【正文】 崩癥出現(xiàn) 主要表現(xiàn)為煩躁不安、譫妄、朦朧、嗜睡、昏迷等進(jìn)行性意識(shí)障礙，并伴有頭痛(t243。由于病人缺乏明顯癥狀而容易漏診 典型脂肪栓塞（或完全脂肪栓塞癥候群） 傷后潛伏期為12～24小時(shí)，多于48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)高熱、昏迷、心跳及呼吸加快，皮下點(diǎn)狀出血等典型癥狀,第三十五頁，共九十八頁。由于皮下點(diǎn)狀出血及肺部X線表現(xiàn)尚未出現(xiàn)而極難診斷，常由尸檢證實(shí),第三十四頁，共九十八頁。nɡ)分型,發(fā)病年齡從嬰兒到80歲老人都有報(bào)道，但以青壯年為主 暴發(fā)型脂肪栓塞 傷后短時(shí)間清醒，很快進(jìn)入昏迷(hūnm237。tǒng)血液供血且血流豐富，故傷害機(jī)會(huì)大大減少。,第三十二頁，共九十八頁。損傷(sǔnshāng)后的脊髓或局部軟組織的脂肪滴由破裂的靜脈進(jìn)入體循環(huán)，機(jī)械性的栓塞于小血管和毛細(xì)血管，形成脂肪栓塞。ng)栓塞。ng)肺栓塞，濾過者進(jìn)入大循環(huán)；部分栓子還可通過因肺循環(huán)受阻而開發(fā)的動(dòng)、靜脈交通支進(jìn)入大循環(huán)，引起腦、心、腎、肝等的栓塞。這是由于機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)中動(dòng)員體內(nèi)脂肪，在局部脂酶的作用下，使含有脂肪的栓子水解產(chǎn)生甘油(ɡān y243。ngku224。nglǐ)生理,（一）脂肪栓子(shuān zǐ)的來源 血管外源 這是創(chuàng)傷后脂肪栓塞綜合征的主要來源。ngyīn),（一）原發(fā)因素 骨折 主要發(fā)生在脂肪含量豐富的長(zhǎng)骨骨折，尤以股骨干為主的多發(fā)性骨折發(fā)病率最高，閉合性骨折為30％，開發(fā)性骨折僅為2％ 骨科手術(shù) 在髖和膝的人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中，由于髓內(nèi)壓驟升，可導(dǎo)致脂肪滴進(jìn)入靜脈，有報(bào)道發(fā)生率為6.8～8％ 軟組織損傷(sǔnshāng) 各類手術(shù)累及脂肪含量豐富的軟組織時(shí)均可發(fā)生脂肪栓塞綜合癥，但遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于骨折后的發(fā)病率 其他原因 燒傷、酒精中毒、感染及糖尿病合并高脂血癥、膠原性疾病，但發(fā)生率極為罕見,第二十四頁，共九十八頁。,骨折死亡病理檢查表明，其發(fā)病率高達(dá)90％～100％，應(yīng)引起高度重視 目前在各類骨折中，平均發(fā)生率為7％左右(zuǒy242。,創(chuàng)傷后脂肪栓塞綜合癥是嚴(yán)重創(chuàng)傷（特別(t232。,治療(zh236。b249。 ɡuǎn)損傷并有間質(zhì)及肺泡內(nèi)血液滲出及間質(zhì)性肺水腫,肺間質(zhì)含氣減少而血管(xu232。,病理(b236。ng)機(jī)制,強(qiáng)大的暴力(b224。),第十四頁，共九十八頁。(頭面頸胸部皮膚發(fā)紺、腫脹等表現(xiàn)一般7～14天均逐漸(zh,第十三頁，共九十八頁。)中，對(duì)于血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)積極擴(kuò)容抗休克，以防止腦灌注壓急劇下降造成不可逆的腦損害。,第十二頁，共九十八頁。 （2）減少了呼吸肌做功，從而降低了氧耗。連枷胸常合并有肺挫傷,而且又是誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的重要因素 )、肺挫傷等均可造成缺氧和低氧血癥，從而加重腦損害。腦部損害所致的意識(shí)障礙除可造成呼吸抑制外，還可因嘔吐、誤吸造成呼吸道阻塞。)處理,二、臨床(l237。ng)傷的檢查,第九頁，共九十八頁。 臨床對(duì)伴意識(shí)障礙尤其是昏迷者應(yīng)行常規(guī)頭顱CT檢查。傷后早期的X線胸片檢查可發(fā)現(xiàn)合并的肋骨骨折、氣胸或血?dú)庑?、肺挫?cu242。n),第八頁，共九十八頁。,第七頁，共九十八頁。B超和查體未見明顯的內(nèi)臟損傷和骨折。,眼球深部組織出血 眼球外凸 視網(wǎng)膜血管破裂 視力障礙甚至失明 鼻、耳道出血、鼓膜穿破 耳鳴、暫時(shí)性耳聾 顱內(nèi)點(diǎn)狀出血、腦水腫 一過性意識(shí)障礙、頭昏、頭 痛煩躁不安，少數(shù)有四肢(s236。,多見于胸廓彈性較好的青少年和兒童 多數(shù)(duōsh249。ng)機(jī)制,胸部和上腹部受強(qiáng)力擠壓瞬間，傷者聲門突然(tūr225。,第一節(jié) 創(chuàng)傷性窒息(zh236。,創(chuàng)傷（trauma）是指各種物理、化學(xué)和生物等致傷因素作用于機(jī)體，造成組織結(jié)構(gòu)完整性損害或功能障礙。 創(chuàng)傷綜合征包括(bāoku242。xī),創(chuàng)傷性窒息是閉合性胸部損傷中一種較為少見的綜合征，其發(fā)生率占胸部傷的2%8% 常見病因：坑道(kēngd224。n)緊閉,氣管(q236。)不伴胸壁骨折，但當(dāng)外力過強(qiáng)時(shí)可有，并伴胸內(nèi)或腹內(nèi)臟器損傷，發(fā)生呼吸困難或休克 主要表現(xiàn)為頭、頸、胸及上肢范圍的皮下組織、口腔粘膜及眼結(jié)膜均有出血性瘀點(diǎn)或瘀斑，嚴(yán)重時(shí)皮膚和眼結(jié)膜呈紫紅色并浮腫。zhī)抽搐、肌張力增高、腱反射亢進(jìn)，瞳孔可擴(kuò)大或縮小 顱內(nèi)靜脈破裂 顱內(nèi)血腫 偏癱和昏迷，甚至死亡,第六頁，共九十八頁。后患者經(jīng)積極治療后無效(w,根據(jù)受傷史和特征性的臨床表現(xiàn)，診斷并不困難(k249。,急救(j237。shāng)等胸部損傷，對(duì)鑒別彌漫性肺挫傷(cu242。 懷疑腹部合并傷的需要行腹腔穿刺、腹部B超、腹部CT等相應(yīng)檢查。,單純創(chuàng)傷性窒息患者僅需在嚴(yán)密觀察下予對(duì)癥治療：半臥位休息、保持呼吸道通暢、吸氧、適當(dāng)止痛和鎮(zhèn)靜、抗生素預(yù)防感染等，限制靜脈輸液量和速度 皮膚粘膜的出血點(diǎn)和瘀斑無須特殊處理，23周可自行吸收消退 對(duì)合并傷應(yīng)采取相應(yīng)的急救和治療措施，包括(bāoku242。n chu225。而胸部損傷所致的血?dú)庑?、連枷胸(注①嚴(yán)重的閉合性胸部損傷導(dǎo)致多根多處肋骨骨折，使局部(j因此，對(duì)這類患者早期搶救應(yīng)首先保證呼吸道通暢、充分供氧，對(duì)合并血?dú)庑卣弑M快行胸腔閉式引流術(shù)。 （3）適當(dāng)?shù)倪^度通氣使PaCO2控制在30～35 mmHg時(shí)是治療腦水腫、顱內(nèi)高壓的有效措施。,由于腦灌注壓取決于平均動(dòng)脈壓和顱內(nèi)壓水平，血壓下降造成腦灌注壓下降，從而造成腦組織缺血性損害及腦水腫；同時(shí)，創(chuàng)傷性窒息時(shí)由于顱內(nèi)小靜脈、毛細(xì)血管廣泛出血造成腦組織彌漫性點(diǎn)狀出血及水腫，造成腦血流量減少，促使顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高，從而形成惡性循環(huán)。而對(duì)于血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或臨床疑有腦水腫者，在循環(huán)支持的同時(shí)，早期應(yīng)用脫水劑及大劑量激素以減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓。,預(yù)后(y249。ji224。,肺 挫 傷,肺挫傷為常見的肺實(shí)質(zhì)損傷，多為迅猛鈍性傷所致，例如車禍(chēhu242。ol236。nglǐ),肺泡和毛細(xì)血管(m225。guǎn)外含水量增加,通氣和換氣功能障礙,肺動(dòng)脈壓和肺循環(huán)阻力增加,病理變化在傷后12～24小時(shí)呈進(jìn)行性發(fā)展,第十七頁，共九十八頁。)斑點(diǎn)融合浸潤(rùn)、以至彌漫性單肺或雙肺大片浸潤(rùn)或?qū)嵶冴幱?經(jīng)治療后一般在傷后2～3天開始吸收，完全吸收需2～3周以上 近年來通過系列CT檢查，對(duì)肺挫傷提出新的病理觀點(diǎn)，X線平片上所顯示的挫傷表現(xiàn)在CT片上是肺實(shí)質(zhì)裂傷和圍繞裂傷周圍的一片肺泡積血而無肺間質(zhì)損傷,診斷(zhěndu224。li225。bi233。u)，死亡率為8％。,（二）繼發(fā)因素 休克 低血容量和低血壓提供了脂肪滴在微循環(huán)滯留并形成栓子的機(jī)會(huì) 彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC） 常與脂肪栓塞并發(fā)；DIC必然加重脂肪栓塞的病理改變，但脂肪栓塞綜合征是否一定會(huì)導(dǎo)致DIC，尚不能肯定(kěnd236。骨折后局部骨骼損傷破裂，脂肪細(xì)胞釋出脂肪滴，通過靜脈系統(tǒng)進(jìn)入肺，在肺毛細(xì)血管中不能濾過者，經(jīng)血液循環(huán)散布全身到腦、眼、腎、皮下等處,第二十六頁，共九十八頁。ng)下，脂肪在血中成為0.5～1.25um直徑的乳糜微粒，其中的中性三酸甘油酯與蛋白和磷脂結(jié)合，血內(nèi)穩(wěn)定的肝素成分使它們不產(chǎn)生聚集。u)和游離脂肪酸，使栓子逐漸從肺中消失,第二十八頁，共九十八頁。 ②在胸腔、腹腔壓力增高時(shí)，肺靜脈栓子可不經(jīng)過心臟而由Batson脊椎靜脈叢直接入腦致腦靜脈栓塞，但較少發(fā)生。 ④進(jìn)入體循環(huán)的栓子，極少量可經(jīng)腎小球?yàn)V過排出。,第三十一頁，共九十八頁。,（四）脂肪栓塞的器官分布因素 當(dāng)時(shí)心排出血液的分布情況 各器官血液供應(yīng)的生理特點(diǎn) 由此決定脂肪栓塞累及臟器的程度和發(fā)生幾率。,第三十三頁，共九十八頁。)，常伴有全身痙攣、四肢抽搐等癥狀。,非典型脂肪栓塞（或不完全脂肪栓塞癥候群） 在創(chuàng)傷后1～6天，出現(xiàn)低熱、心動(dòng)過速、呼吸加快等非特異癥狀，僅有輕度至中度的低氧血癥，其他臨床癥狀及