【正文】 血栓形成(x237。ngyīn),靜脈血流滯緩(zh236。 利尿劑 用利尿劑處理肺水腫，依他尼酸、速尿。⑤給氧：吸入40％氧最為合適。,第四十七頁，共九十八頁。,第四十六頁，共九十八頁。)處理,（一）一般處理 糾正休克 恢復(fù)呼吸、循環(huán)功能，有效的糾正微循環(huán)缺血缺氧以及維護(hù)臟器功能。ib243。出血點(diǎn)呈針尖大小，色紅，且逐漸變色。ng)且神志清醒后，再次出現(xiàn)顱腦創(chuàng)傷外的腦癥狀，常表明腦脂肪栓塞的存在，但應(yīng)與顱內(nèi)血腫鑒別 腦脂肪栓塞可引起腦電圖的典型改變，變現(xiàn)為正常節(jié)律消失，代之于彌散性高波幅多性波，于額顳部更為明顯,第三十八頁，共九十八頁。由于病人缺乏明顯癥狀而容易漏診 典型脂肪栓塞（或完全脂肪栓塞癥候群） 傷后潛伏期為12～24小時(shí)，多于48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)高熱、昏迷、心跳及呼吸加快，皮下點(diǎn)狀出血等典型癥狀,第三十五頁，共九十八頁。nɡ)分型,發(fā)病年齡從嬰兒到80歲老人都有報(bào)道，但以青壯年為主 暴發(fā)型脂肪栓塞 傷后短時(shí)間清醒，很快進(jìn)入昏迷(hūnm237。,第三十二頁，共九十八頁。ng)栓塞。這是由于機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)中動(dòng)員體內(nèi)脂肪，在局部脂酶的作用下，使含有脂肪的栓子水解產(chǎn)生甘油(ɡān y243。nglǐ)生理,（一）脂肪栓子(shuān zǐ)的來源 血管外源 這是創(chuàng)傷后脂肪栓塞綜合征的主要來源。,骨折死亡病理檢查表明，其發(fā)病率高達(dá)90％～100％，應(yīng)引起高度重視 目前在各類骨折中，平均發(fā)生率為7％左右(zuǒy242。,治療(zh236。 ɡuǎn)損傷并有間質(zhì)及肺泡內(nèi)血液滲出及間質(zhì)性肺水腫,肺間質(zhì)含氣減少而血管(xu232。ng)機(jī)制,強(qiáng)大的暴力(b224。(頭面頸胸部皮膚發(fā)紺、腫脹等表現(xiàn)一般7～14天均逐漸(zh)中，對于血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)積極擴(kuò)容抗休克，以防止腦灌注壓急劇下降造成不可逆的腦損害。 （2）減少了呼吸肌做功，從而降低了氧耗。腦部損害所致的意識(shí)障礙除可造成呼吸抑制外，還可因嘔吐、誤吸造成呼吸道阻塞。ng)傷的檢查,第九頁，共九十八頁。傷后早期的X線胸片檢查可發(fā)現(xiàn)合并的肋骨骨折、氣胸或血?dú)庑?、肺挫?cu242。,第七頁，共九十八頁。,眼球深部組織出血 眼球外凸 視網(wǎng)膜血管破裂 視力障礙甚至失明 鼻、耳道出血、鼓膜穿破 耳鳴、暫時(shí)性耳聾 顱內(nèi)點(diǎn)狀出血、腦水腫 一過性意識(shí)障礙、頭昏、頭 痛煩躁不安，少數(shù)有四肢(s236。ng)機(jī)制,胸部和上腹部受強(qiáng)力擠壓瞬間，傷者聲門突然(tūr225。,創(chuàng)傷（trauma）是指各種物理、化學(xué)和生物等致傷因素作用于機(jī)體，造成組織結(jié)構(gòu)完整性損害或功能障礙。xī),創(chuàng)傷性窒息是閉合性胸部損傷中一種較為少見的綜合征，其發(fā)生率占胸部傷的2%8% 常見病因：坑道(kēngd224。)不伴胸壁骨折，但當(dāng)外力過強(qiáng)時(shí)可有，并伴胸內(nèi)或腹內(nèi)臟器損傷，發(fā)生呼吸困難或休克 主要表現(xiàn)為頭、頸、胸及上肢范圍的皮下組織、口腔粘膜及眼結(jié)膜均有出血性瘀點(diǎn)或瘀斑，嚴(yán)重時(shí)皮膚和眼結(jié)膜呈紫紅色并浮腫。后患者經(jīng)積極治療后無效(w,急救(j237。 懷疑腹部合并傷的需要行腹腔穿刺、腹部B超、腹部CT等相應(yīng)檢查。n chu225。因此，對這類患者早期搶救應(yīng)首先保證呼吸道通暢、充分供氧，對合并血?dú)庑卣弑M快行胸腔閉式引流術(shù)。,由于腦灌注壓取決于平均動(dòng)脈壓和顱內(nèi)壓水平，血壓下降造成腦灌注壓下降，從而造成腦組織缺血性損害及腦水腫；同時(shí)，創(chuàng)傷性窒息時(shí)由于顱內(nèi)小靜脈、毛細(xì)血管廣泛出血造成腦組織彌漫性點(diǎn)狀出血及水腫，造成腦血流量減少，促使顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高，從而形成惡性循環(huán)。,預(yù)后(y249。,肺 挫 傷,肺挫傷為常見的肺實(shí)質(zhì)損傷，多為迅猛鈍性傷所致，例如車禍(chēhu242。nglǐ),肺泡和毛細(xì)血管(m225。)斑點(diǎn)融合浸潤、以至彌漫性單肺或雙肺大片浸潤或?qū)嵶冴幱?經(jīng)治療后一般在傷后2～3天開始吸收，完全吸收需2～3周以上 近年來通過系列CT檢查，對肺挫傷提出新的病理觀點(diǎn)，X線平片上所顯示的挫傷表現(xiàn)在CT片上是肺實(shí)質(zhì)裂傷和圍繞裂傷周圍的一片肺泡積血而無肺間質(zhì)損傷,診斷(zhěndu224。bi233。,（二）繼發(fā)因素 休克 低血容量和低血壓提供了脂肪滴在微循環(huán)滯留并形成栓子的機(jī)會(huì) 彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC） 常與脂肪栓塞并發(fā)；DIC必然加重脂肪栓塞的病理改變，但脂肪栓塞綜合征是否一定會(huì)導(dǎo)致DIC，尚不能肯定(kěnd236。ng)下，脂肪在血中成為0.5～1.25um直徑的乳糜微粒，其中的中性三酸甘油酯與蛋白和磷脂結(jié)合，血內(nèi)穩(wěn)定的肝素成分使它們不產(chǎn)生聚集。 ②在胸腔、腹腔壓力增高時(shí)，肺靜脈栓子可不經(jīng)過心臟而由Batson脊椎靜脈叢直接入腦致腦靜脈栓塞，但較少發(fā)生。,第三十一頁，共九十八頁。,第三十三頁，共九十八頁。,非典型脂肪栓塞（或不完全脂肪栓塞癥候群） 在創(chuàng)傷后1～6天，出現(xiàn)低熱、心動(dòng)過速、呼吸加快等非特異癥狀，僅有輕度至中度的低氧血癥，其他臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室陽性(y225。ut242。但出現(xiàn)率不一，最低20％最高50％以上。n)標(biāo)準(zhǔn),主要指標(biāo) 點(diǎn)狀出血 呼吸道癥狀和胸片 頭部外傷以外(yǐw224。,第四十四頁，共九十八頁。 股骨干骨折的早期血?dú)夥治龃蠖嗥诘椭担?天后逐漸穩(wěn)定，因此不能急于手法復(fù)位，以免引起暴發(fā)型脂肪栓塞發(fā)作。 支持呼吸 按輕重兩型方案進(jìn)行 輕型：輕型為心動(dòng)過速、發(fā)熱與動(dòng)脈血氧降低，但無意識(shí)障礙與肺水腫的放射線變現(xiàn)。②插管。,第四十八頁，共九十八頁。DVT是常見的一種病癥，后果主要是肺栓塞和DVT后綜合征，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡和顯著影響生活質(zhì)量。激發(fā)炎癥反應(yīng)后，血栓與血管壁粘連也可較緊密(jǐnm236。血栓可脫落，隨血流經(jīng)右心，栓塞于肺動(dòng)脈，而并發(fā)肺栓塞。,臨床表現(xiàn),臨床常見的有兩類：小腿肌肉靜脈叢血栓形成和髂股靜脈血栓形成。,體征：血栓遠(yuǎn)端肢體或全肢體腫脹是主要特點(diǎn)，皮膚多正?；蜉p度淤血，重癥可呈表青紫色，皮溫降低。檢查小腿部的疼痛和壓痛以及小腿輕度腫脹，Homans征呈陽性反應(yīng)。有的可見代償性淺靜脈曲張。,第六十二頁，共九十八頁。,第六十五頁，共九十八頁。,第六十八頁，共九十八頁。ngm224。g/L有重要參考價(jià)值。,4.放射性核索血管掃描檢查：利用核素在下肢深靜脈血流或血塊中濃度增加，通過掃描而顯象，對DVT診斷是有價(jià)值的無創(chuàng)檢查。)處理,（一）非手術(shù)療法 適用于周圍型及超過三日的中央型和混合型 臥床(w242。och233。nɡ)常用低分子右旋糖苷、阿司匹林、潘生丁等。不同的低分子肝素之間的安全性和有效性無明顯差異。通常與慢性靜脈功能不全有關(guān)。njīng)干發(fā)生進(jìn)行性缺血壞死。常見的原因(yu225。肱骨髁上骨折 骨折處壓迫、刺激或損傷肱動(dòng)脈，導(dǎo)致痙攣或血流淤滯，致前臂肌肉缺血，發(fā)生Volkmann攣縮，亦是筋膜間隙綜合征之一種。 6.其他 截石位手術(shù)時(shí)，兩小腿置于托架上，小腿三頭肌受壓超過5h，也可致本征。,2.體征 腫脹、壓痛及肌肉被動(dòng)(b232。id242。②合并(h233。 早期治療的手術(shù)指征：①肢體明顯腫脹疼痛。 手術(shù)方法包括前臂掌側(cè)減壓術(shù)、小腿筋膜切開術(shù)、掌骨間隙減壓術(shù)等。,第九十五頁，共九十八頁。ng)總結(jié),創(chuàng)傷綜合征。,。出血點(diǎn)呈針尖大小，色紅，且逐漸變色。,中晚期治療 ①中期治療：筋膜間隙綜合征病例至傷后3到4周，肢體腫脹開始消退，疼痛消失，可視為中期，應(yīng)盡快進(jìn)行肌肉活動(dòng)鍛煉促使恢復(fù)，同時(shí)仔細(xì)檢查受累(sh242。,第九十四頁，共九十八頁。③該組肌肉被動(dòng)(b232。ng)急性腎功能衰竭，此種并發(fā)癥在單純筋膜間隙綜合征病例發(fā)生者并不多。,3.好發(fā)部位 筋膜間隙綜合征在上肢最好發(fā)生于前臂掌側(cè)及背側(cè)筋膜間隙；下肢好發(fā)生于脛后深間隙及脛前間隙，其次為脛后淺間隙。ng)牽拉痛是本病重要體征。前臂及手部輸液滲出 也可致手筋膜間隙綜合征,第八十七頁，共九十八頁。,3.肢體骨折內(nèi)出血