【文章內(nèi)容簡介】 、身份證號碼（必填）、聯(lián)系電話、入院日期、入院科別。 醫(yī)師主要職責在規(guī)定時限內(nèi)客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范的完成病歷。四、獎懲辦法 、住院病歷：按《貴州省病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫，完善各項填寫內(nèi)容，住院病歷在病人出院前必須經(jīng)各科室質(zhì)控小組人員質(zhì)控、整理，在病人出院后7天內(nèi)準時歸檔（周六、日不順延），住院死亡病歷在病人死亡后7天內(nèi)歸檔（應(yīng)完成死亡病例討論并填寫有關(guān)死亡資料）。若住院病歷不按上述要求書寫，病案質(zhì)量存在下列問題，對其責任人或科室實施如下處理:（一）住院病歷在病人出院后7天內(nèi)未歸檔，住院死亡病歷在病人死亡后7天內(nèi)未歸檔，造成不良后果的或1月以上仍未上交的病歷每份給予責任醫(yī)師罰款50元，每月結(jié)算1次。借閱病歷的管理考核按以上辦法管理。（二）凡遺失住院病歷或急診留觀病歷、故意撕毀或隱藏病歷者，給予責任人每份罰款500元，除責令其科室和責任人重寫、整理及恢復(fù)該病歷外，因此而造成醫(yī)院的經(jīng)濟損失，由責任人負責。（三）對于一個考核周期內(nèi)連續(xù)2次出現(xiàn)病歷復(fù)制重大錯誤（比如“左右”、“男女”、“病歷中的病人病情變化”等），給予醫(yī)生100元罰款，科室主任扣50元。（四）住院病歷的病案首頁一旦經(jīng)科主任簽字并交到病案室，該病歷則被認定為通過科室質(zhì)控（必須有科室質(zhì)控員簽名）。（五）已通過科室質(zhì)控的住院病歷被院級病案質(zhì)控小組檢查確定為丙級病案：（1）每份給予直接責任人500元罰款處理，其責任人必須48小時內(nèi)重寫該病歷，以達到甲級病案為準；（2）對出現(xiàn)丙級病案科室的質(zhì)控負責人員（科主任、護士長、質(zhì)控小組成員）每份每人罰款50元；（3）丙級病案直接責任人必須重寫、整理及恢復(fù)該病歷，經(jīng)考核合格后方可。（4）科室一年內(nèi)出現(xiàn)2份丙級病歷，在年終取消其“先進個人”評選資格。（六）已經(jīng)通過科室質(zhì)控的病歷被院級病案質(zhì)控小組檢查確定為乙級病案：（1）每份給予責任人罰款100元處理，其責任人必須在48小時內(nèi)重寫該病歷，以達到甲級病案為準。（2）考核周期內(nèi)，科室累計出現(xiàn)乙級病案2份，取消科室當月病歷獎勵資格。直接責任人重寫、整理及恢復(fù)該病歷，經(jīng)考核合格后方可。（七）返修的病歷48小時內(nèi)未整理好并上交，將對責任人處以50元/份罰款。（八）運行病歷中出現(xiàn)一份乙級病歷扣當事醫(yī)生50元。出現(xiàn)一份丙級病歷，扣當事醫(yī)生200元。（九）住院處的首頁錄入、病人登記出現(xiàn)重大錯誤造成不良后果的，每出現(xiàn)一次扣住院處當事人50元。門（急）診病歷所有門（急）診病人，都要嚴格書寫門診病歷，“醫(yī)保病歷本”只作醫(yī)保病人的處方本使用，仍需購買門診病歷。門（急）診病歷按《貴州省病歷書寫規(guī)范》要求書寫，完善各項填寫內(nèi)容。門（急）診病歷質(zhì)量存在下列問題，對其責任人或科室實施如下處理：㈠ 對就診患者不書寫門（急）病歷者每份罰款50元； ㈡ 不合格門（急）病歷(缺主訴、現(xiàn)病史、體檢、診斷和處理任何一項者)每份罰款20元；㈢ 當班醫(yī)師不書寫急診留觀病人的觀察、搶救記錄者罰款100元；㈣ 出現(xiàn)下列情況之一，給予責任人或科室罰款50元處理：主要癥狀（或體征）、時間缺項者；（按項處理）現(xiàn)病史重點不突出，不能反應(yīng)疾病的主要癥狀；漏填寫疾病有關(guān)既往史等；體檢遺漏重要陽性體征或遺漏主要陰性體征；三次門診不能確診者，未請上級醫(yī)師診治；應(yīng)有而無的會診、搶救、特殊檢查、特殊治療、手術(shù)及操作、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄（按項處理）；應(yīng)有而無的特殊檢查與治療、門診手術(shù)知情同意書；無治療意見；缺搶救經(jīng)過記錄、死亡日期及時間、死亡診斷；（按項處理）傳染病漏報；1缺經(jīng)治醫(yī)師簽名；㈤ 出現(xiàn)下列情況之一，給予責任人或科室罰款20元處理：主訴描述有缺陷者；未記錄使用的藥品名稱（全名）、劑型、劑量、數(shù)量、使用方法；（按項處理）手術(shù)操作記錄有缺陷、過簡單者；急診病人無注明時、分（年月日時分），或常規(guī)測量T、P、R、BP；（按項處理）急危病人無記錄病情告知情況及患方簽名；急危病人無上級醫(yī)師的指導(dǎo)意見。五、本辦法至2017年1月1日起執(zhí)行。二〇一七年一月一日第四篇：病歷質(zhì)量管理辦法病歷質(zhì)量管理辦法病歷不僅真實反映患者病情,也直接反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平和管理水平，是醫(yī)療、科研、教學的基礎(chǔ)資料，更是發(fā)生醫(yī)療爭議判定法律責任的重要依據(jù)。書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣不僅是考核臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀檢驗標準之一，也是評價醫(yī)院綜合水平的重要指標。為進一步規(guī)范醫(yī)療行為，不斷提高病歷書寫質(zhì)量，根據(jù)衛(wèi)生行政部門有關(guān)制度和規(guī)范，結(jié)合我院實際，制定本辦法。一、病歷質(zhì)量管理組織機構(gòu)醫(yī)院設(shè)立院、科(病區(qū))二級病歷質(zhì)量管理組織，實行病歷全過程質(zhì)量控制。努力實現(xiàn)病歷質(zhì)量管理的三個轉(zhuǎn)變，即由書寫、格式質(zhì)量向內(nèi)涵質(zhì)量轉(zhuǎn)變；終末質(zhì)量向環(huán)節(jié)質(zhì)量轉(zhuǎn)變；事后控制向預(yù)先控制轉(zhuǎn)變。進一步促進我院病歷質(zhì)量管理科學化、制度化、規(guī)范化。（一）病案質(zhì)量管理委員會： 主任委員：業(yè)務(wù)院長副主任委員：醫(yī)務(wù)科科長、副科長委員：各科（病區(qū)）主任及有關(guān)專家、護理部主任、病案室質(zhì)控醫(yī)師、醫(yī)務(wù)科干事工作職責：在院長領(lǐng)導(dǎo)下，負責全院病歷質(zhì)量管理工作，制定全院病歷質(zhì)量管理目標、方針，制定和修改病歷質(zhì)控考核指標。開展全員質(zhì)量教育，不斷提高醫(yī)護人員質(zhì)量意識。組織、監(jiān)督、檢查、評估、落實各項病歷管理制度和措施，根據(jù)檢查結(jié)果有針對性地制定改進、獎懲措施并監(jiān)督執(zhí)行；解決病歷質(zhì)量管理過程中存在的問題，推進我院病歷質(zhì)量不斷提高，保證病歷甲級率大于90%，消除丙級病歷。定期召開病歷質(zhì)量分析會，及時總結(jié)，持續(xù)改進；指導(dǎo)科室（病區(qū)）病歷質(zhì)控小組開展病歷質(zhì)量管理工作，每年舉辦一次全院醫(yī)生病歷質(zhì)量評比展覽，表彰先進，鞭策后進。辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，具體負責日常病歷質(zhì)量管理工作，組織實施病案質(zhì)量管理委員會的各項決定；制定病歷質(zhì)量管理具體計劃，監(jiān)督、檢查、落實各項管理措施。（二）科室（病區(qū)）病歷質(zhì)控小組：（由3～5人組成）組長：科（病區(qū)）主任 成員：醫(yī)療組長、護士長病歷質(zhì)控醫(yī)師：科（病區(qū)）按每個醫(yī)療組設(shè)病歷質(zhì)控醫(yī)師一名，由醫(yī)療組長擔任。工作職責：在病案質(zhì)量管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下，負責本科室（病區(qū)）病歷的全面質(zhì)量管理與病歷安全管理工作。根據(jù)醫(yī)院病歷總質(zhì)量方針、目標，制定本科室（病區(qū)）病歷質(zhì)量管理具體任務(wù)和實施方案，負責自查、監(jiān)督、評估、修改本科室（病區(qū)）病歷，并做好病歷歸檔工作。樹立全面、全過程的質(zhì)量意識，負責本科室（病區(qū)）醫(yī)護人員病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)和病歷書寫內(nèi)涵質(zhì)量的提高。定期召開科室（病區(qū)）質(zhì)量分析會，將每月科室（病區(qū)）病歷質(zhì)量自查結(jié)果上報醫(yī)務(wù)科，并根據(jù)實際制定整改措施，持續(xù)改進本科室病歷質(zhì)量管理工作。二、病歷質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建醫(yī)院、職能科室、臨床科室（病區(qū)）、個人四級病歷質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)，強化病歷基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量管理；不斷提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量，促進病歷管理網(wǎng)絡(luò)化、程式化。（一）臨床醫(yī)師一級病歷質(zhì)量控制網(wǎng)即個人自我質(zhì)控網(wǎng)。臨床醫(yī)師（包括輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、實習醫(yī)師、進修醫(yī)師）是病歷的直接書寫者，是病歷質(zhì)量的基礎(chǔ)保證，是病歷書寫質(zhì)量第一責任人。因此，要切實提高病歷質(zhì)量意識；嚴格按照浙江省《病歷書寫規(guī)范》認真書寫病歷；對所書寫病歷進行自評、自控；加強病歷書寫規(guī)范和技能的學習，不斷提高病歷書寫水平，把好病歷書寫關(guān)。（二）科室（病區(qū)）病歷質(zhì)量控制網(wǎng)科室（病區(qū)）病歷質(zhì)控小組是病歷質(zhì)量管理最基本、最重要的組織，是病歷質(zhì)量的根本保證。科（病區(qū)）主任是病歷學術(shù)（內(nèi)涵）質(zhì)量的第一責任人，科（病區(qū)）主任是本學科本專業(yè)的技術(shù)權(quán)威，對本科（病區(qū)）病歷內(nèi)在質(zhì)量評價更具有針對性和權(quán)威性，可以有效提高病歷的內(nèi)涵質(zhì)量