【文章內容簡介】 、身份證號碼（必填）、聯(lián)系電話、入院日期、入院科別。 醫(yī)師主要職責在規(guī)定時限內客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范的完成病歷。四、獎懲辦法 、住院病歷：按《貴州省病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫，完善各項填寫內容，住院病歷在病人出院前必須經各科室質控小組人員質控、整理，在病人出院后7天內準時歸檔（周六、日不順延），住院死亡病歷在病人死亡后7天內歸檔（應完成死亡病例討論并填寫有關死亡資料）。若住院病歷不按上述要求書寫，病案質量存在下列問題，對其責任人或科室實施如下處理:（一）住院病歷在病人出院后7天內未歸檔，住院死亡病歷在病人死亡后7天內未歸檔，造成不良后果的或1月以上仍未上交的病歷每份給予責任醫(yī)師罰款50元，每月結算1次。借閱病歷的管理考核按以上辦法管理。（二）凡遺失住院病歷或急診留觀病歷、故意撕毀或隱藏病歷者，給予責任人每份罰款500元，除責令其科室和責任人重寫、整理及恢復該病歷外，因此而造成醫(yī)院的經濟損失，由責任人負責。（三）對于一個考核周期內連續(xù)2次出現病歷復制重大錯誤（比如“左右”、“男女”、“病歷中的病人病情變化”等），給予醫(yī)生100元罰款，科室主任扣50元。（四）住院病歷的病案首頁一旦經科主任簽字并交到病案室，該病歷則被認定為通過科室質控（必須有科室質控員簽名）。（五）已通過科室質控的住院病歷被院級病案質控小組檢查確定為丙級病案：（1）每份給予直接責任人500元罰款處理，其責任人必須48小時內重寫該病歷，以達到甲級病案為準；（2）對出現丙級病案科室的質控負責人員（科主任、護士長、質控小組成員）每份每人罰款50元；（3）丙級病案直接責任人必須重寫、整理及恢復該病歷，經考核合格后方可。（4）科室一年內出現2份丙級病歷，在年終取消其“先進個人”評選資格。（六）已經通過科室質控的病歷被院級病案質控小組檢查確定為乙級病案：（1）每份給予責任人罰款100元處理，其責任人必須在48小時內重寫該病歷，以達到甲級病案為準。（2）考核周期內，科室累計出現乙級病案2份，取消科室當月病歷獎勵資格。直接責任人重寫、整理及恢復該病歷，經考核合格后方可。（七）返修的病歷48小時內未整理好并上交，將對責任人處以50元/份罰款。（八）運行病歷中出現一份乙級病歷扣當事醫(yī)生50元。出現一份丙級病歷，扣當事醫(yī)生200元。（九）住院處的首頁錄入、病人登記出現重大錯誤造成不良后果的，每出現一次扣住院處當事人50元。門（急）診病歷所有門（急）診病人，都要嚴格書寫門診病歷，“醫(yī)保病歷本”只作醫(yī)保病人的處方本使用，仍需購買門診病歷。門（急）診病歷按《貴州省病歷書寫規(guī)范》要求書寫，完善各項填寫內容。門（急）診病歷質量存在下列問題，對其責任人或科室實施如下處理：㈠ 對就診患者不書寫門（急）病歷者每份罰款50元； ㈡ 不合格門（急）病歷(缺主訴、現病史、體檢、診斷和處理任何一項者)每份罰款20元；㈢ 當班醫(yī)師不書寫急診留觀病人的觀察、搶救記錄者罰款100元；㈣ 出現下列情況之一，給予責任人或科室罰款50元處理：主要癥狀（或體征）、時間缺項者；（按項處理）現病史重點不突出，不能反應疾病的主要癥狀；漏填寫疾病有關既往史等；體檢遺漏重要陽性體征或遺漏主要陰性體征；三次門診不能確診者，未請上級醫(yī)師診治；應有而無的會診、搶救、特殊檢查、特殊治療、手術及操作、轉科或轉院記錄（按項處理）；應有而無的特殊檢查與治療、門診手術知情同意書；無治療意見；缺搶救經過記錄、死亡日期及時間、死亡診斷；（按項處理）傳染病漏報；1缺經治醫(yī)師簽名；㈤ 出現下列情況之一，給予責任人或科室罰款20元處理：主訴描述有缺陷者；未記錄使用的藥品名稱（全名）、劑型、劑量、數量、使用方法；（按項處理）手術操作記錄有缺陷、過簡單者；急診病人無注明時、分（年月日時分），或常規(guī)測量T、P、R、BP；（按項處理）急危病人無記錄病情告知情況及患方簽名；急危病人無上級醫(yī)師的指導意見。五、本辦法至2017年1月1日起執(zhí)行。二〇一七年一月一日第四篇：病歷質量管理辦法病歷質量管理辦法病歷不僅真實反映患者病情,也直接反映醫(yī)院的醫(yī)療質量、技術水平和管理水平，是醫(yī)療、科研、教學的基礎資料，更是發(fā)生醫(yī)療爭議判定法律責任的重要依據。書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務水平的重要途徑。病歷書寫質量的優(yōu)劣不僅是考核臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀檢驗標準之一，也是評價醫(yī)院綜合水平的重要指標。為進一步規(guī)范醫(yī)療行為，不斷提高病歷書寫質量，根據衛(wèi)生行政部門有關制度和規(guī)范，結合我院實際，制定本辦法。一、病歷質量管理組織機構醫(yī)院設立院、科(病區(qū))二級病歷質量管理組織，實行病歷全過程質量控制。努力實現病歷質量管理的三個轉變，即由書寫、格式質量向內涵質量轉變；終末質量向環(huán)節(jié)質量轉變；事后控制向預先控制轉變。進一步促進我院病歷質量管理科學化、制度化、規(guī)范化。（一）病案質量管理委員會： 主任委員：業(yè)務院長副主任委員：醫(yī)務科科長、副科長委員：各科（病區(qū)）主任及有關專家、護理部主任、病案室質控醫(yī)師、醫(yī)務科干事工作職責：在院長領導下，負責全院病歷質量管理工作，制定全院病歷質量管理目標、方針，制定和修改病歷質控考核指標。開展全員質量教育，不斷提高醫(yī)護人員質量意識。組織、監(jiān)督、檢查、評估、落實各項病歷管理制度和措施，根據檢查結果有針對性地制定改進、獎懲措施并監(jiān)督執(zhí)行；解決病歷質量管理過程中存在的問題，推進我院病歷質量不斷提高，保證病歷甲級率大于90%，消除丙級病歷。定期召開病歷質量分析會，及時總結，持續(xù)改進；指導科室（病區(qū)）病歷質控小組開展病歷質量管理工作，每年舉辦一次全院醫(yī)生病歷質量評比展覽，表彰先進，鞭策后進。辦公室設在醫(yī)務科，具體負責日常病歷質量管理工作，組織實施病案質量管理委員會的各項決定；制定病歷質量管理具體計劃，監(jiān)督、檢查、落實各項管理措施。（二）科室（病區(qū)）病歷質控小組：（由3～5人組成）組長：科（病區(qū)）主任 成員：醫(yī)療組長、護士長病歷質控醫(yī)師：科（病區(qū)）按每個醫(yī)療組設病歷質控醫(yī)師一名，由醫(yī)療組長擔任。工作職責：在病案質量管理委員會領導下，負責本科室（病區(qū)）病歷的全面質量管理與病歷安全管理工作。根據醫(yī)院病歷總質量方針、目標，制定本科室（病區(qū)）病歷質量管理具體任務和實施方案，負責自查、監(jiān)督、評估、修改本科室（病區(qū)）病歷，并做好病歷歸檔工作。樹立全面、全過程的質量意識，負責本科室（病區(qū)）醫(yī)護人員病歷書寫規(guī)范的培訓和病歷書寫內涵質量的提高。定期召開科室（病區(qū)）質量分析會，將每月科室（病區(qū)）病歷質量自查結果上報醫(yī)務科，并根據實際制定整改措施，持續(xù)改進本科室病歷質量管理工作。二、病歷質量控制網絡構建醫(yī)院、職能科室、臨床科室（病區(qū)）、個人四級病歷質量控制網絡，強化病歷基礎質量、環(huán)節(jié)質量、終末質量管理；不斷提高病歷內涵質量，促進病歷管理網絡化、程式化。（一）臨床醫(yī)師一級病歷質量控制網即個人自我質控網。臨床醫(yī)師（包括輪轉醫(yī)師、實習醫(yī)師、進修醫(yī)師）是病歷的直接書寫者，是病歷質量的基礎保證，是病歷書寫質量第一責任人。因此，要切實提高病歷質量意識；嚴格按照浙江省《病歷書寫規(guī)范》認真書寫病歷；對所書寫病歷進行自評、自控；加強病歷書寫規(guī)范和技能的學習，不斷提高病歷書寫水平，把好病歷書寫關。（二）科室（病區(qū)）病歷質量控制網科室（病區(qū)）病歷質控小組是病歷質量管理最基本、最重要的組織，是病歷質量的根本保證?？疲ú^(qū)）主任是病歷學術（內涵）質量的第一責任人，科（病區(qū)）主任是本學科本專業(yè)的技術權威，對本科（病區(qū)）病歷內在質量評價更具有針對性和權威性，可以有效提高病歷的內涵質量