終末病歷質(zhì)量分析及改進(jìn)措施(編輯修改稿)
2025-10-23 22:05 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 搶救記錄中無(wú)參加者的姓名及上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)，病?；颊邿o(wú)病情告知記錄。搶救記錄中須詳細(xì)記錄參加搶救的醫(yī)師姓名，尤其是指導(dǎo)搶救的上級(jí)醫(yī)師，除記錄姓名、職稱(chēng)，還須記錄搶救、治療意見(jiàn)。第十六條 無(wú)特殊檢查、治療同意書(shū)(含自費(fèi)應(yīng)用的藥品、醫(yī)用材料設(shè)備、假體)特殊檢查、治療是指以下四種情況之一：有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；由于患者體質(zhì)特殊或者病情危重，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療；臨床試驗(yàn)性檢查和治療；收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。當(dāng)患者需要作以上檢查和治療時(shí)必須填寫(xiě)知情同意書(shū)。特殊檢查、治療同意書(shū)無(wú)患者／家屬及醫(yī)師簽字特殊檢查、特殊治療、手術(shù)及實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書(shū)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字或因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字，沒(méi)有近親屬或近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。第十七條 需要作術(shù)前討論的病例無(wú)術(shù)前討論記錄患者病情較重（原則上為C、D型病例）或手術(shù)難度較大、新開(kāi)展的手術(shù)、以及第一次手術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥再次手術(shù)的均需在上級(jí)醫(yī)師主持下進(jìn)行術(shù)前討論,有記錄。(醫(yī)院各專(zhuān)科手術(shù)分級(jí)規(guī)定應(yīng)在醫(yī)務(wù)部(科)備案.)第十八條 新開(kāi)展的手術(shù)及大型手術(shù)無(wú)由科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)經(jīng)醫(yī)院主管部門(mén)準(zhǔn)入后開(kāi)展的手術(shù)及大型手術(shù)必須有科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)后，方可實(shí)施。第十九條 無(wú)麻醉同意書(shū)或麻醉同意書(shū)中無(wú)患者／家屬、醫(yī)師簽字為患者進(jìn)行麻醉前應(yīng)由患者／家屬簽署麻醉同意書(shū)，須患者/家屬、醫(yī)師簽字其家屬應(yīng)為患者委托的直系親屬。第二十條 無(wú)麻醉記錄為患者進(jìn)行全身、椎管等麻醉時(shí)須作麻醉記錄，使用《麻醉記錄單》記錄；一般局部麻醉、臂叢麻醉及無(wú)痛人流手術(shù)可以不寫(xiě)麻醉記錄。第二十一條 無(wú)手術(shù)同意書(shū)或手術(shù)同意書(shū)中無(wú)患者／家屬、醫(yī)師簽字為患者實(shí)施手術(shù)前應(yīng)由患者/家屬簽署手術(shù)同意書(shū)．須患者／家屬、醫(yī)師簽字，其家屬應(yīng)為患者委托的直系親屬。第二十二條 手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，由手術(shù)者書(shū)寫(xiě)，特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)應(yīng)有手術(shù)者簽名。第二十三條 無(wú)手術(shù)記錄手術(shù)記錄是由術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等的特殊記錄，手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。第二十四條 無(wú)死亡搶救記錄死亡搶救記錄是指患者臨終前的搶救記錄，如患者或家屬放棄搶救，應(yīng)將臨終治療情況及患者或家屬的意見(jiàn)以及在場(chǎng)的上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)詳細(xì)記錄，并要求患者或家屬簽字。第二十五條 搶救記錄未在搶救后6小時(shí)內(nèi)完成因搶救危重患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。第二十六條 未記錄死者家屬是否同意尸檢的意見(jiàn)及簽字患者死亡，醫(yī)患雙方不能確定死因或?qū)λ酪蛴挟愖h的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸解，病程記錄中應(yīng)記錄死者家屬對(duì)于尸解的意見(jiàn)并由死者直系親屬簽字，放棄尸解也需簽字。第二十七條 無(wú)上級(jí)醫(yī)師常規(guī)查房記錄 第二十八條 缺出院(死亡)記錄出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，內(nèi)容包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，內(nèi)容包括入院日期、死亡日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)(重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò))死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分。第二十九條 未按時(shí)完成出院(死亡)記錄患者出院(死亡)記錄應(yīng)在患者出院(死亡)24小時(shí)內(nèi)完成。第三十條 產(chǎn)科無(wú)新生兒出院記錄，無(wú)新生兒腳印及性別錯(cuò)誤產(chǎn)科病歷必須有新生兒出院記錄，并有新生兒腳印。注意性別填寫(xiě)準(zhǔn)確無(wú)誤。第三十一條 病歷中模仿或替他人簽名病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽名，各項(xiàng)病歷記錄所需醫(yī)師、患者或家屬簽字時(shí)必須由本人親筆簽署，不得由他人模仿代替簽字。第三十二條 缺少整頁(yè)病歷記錄造成病案不完整病歷應(yīng)按規(guī)定順序排列，并標(biāo)有頁(yè)碼，以保持病歷的完整，中間不得缺頁(yè)、少項(xiàng)；缺住院期間對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告； 住院期間所做的一切檢查報(bào)告均應(yīng)按時(shí)間順序分類(lèi)粘貼，其內(nèi)容應(yīng)與醫(yī)囑、病程相符。尤其是對(duì)于診斷有意義、對(duì)治療有價(jià)值的檢驗(yàn)報(bào)告不可遺漏。第三十三條 涂改、偽造，拷貝病歷指用刀刮、橡皮膏粘貼或在原書(shū)寫(xiě)字跡上涂改等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡；編造病情、偽造病歷，計(jì)算機(jī)書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)拷貝病歷并出現(xiàn)明顯錯(cuò)誤。其他事項(xiàng)：1．【病案首頁(yè)】1．1主要診斷選擇錯(cuò)誤指病案首頁(yè)中《出院診斷》第一項(xiàng)“主要診斷”填寫(xiě)錯(cuò)誤。主要診斷的選擇原則是患者住院治療的主要疾病，即對(duì)健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療精力最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病。1．2．項(xiàng)目填寫(xiě)不全病案首頁(yè)的所有項(xiàng)目必須填寫(xiě)完整，由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫(xiě)，并在相應(yīng)職稱(chēng)處簽名。1．3．醫(yī)院感染未填寫(xiě)患者在住院期間出現(xiàn)醫(yī)院感染，應(yīng)上報(bào)醫(yī)院感染卡，并在首頁(yè)‘醫(yī)院感染名稱(chēng)’一欄中將醫(yī)院感染名稱(chēng)準(zhǔn)確填寫(xiě)。1．4．藥物過(guò)敏未填寫(xiě)患者有藥物過(guò)敏史，應(yīng)在首頁(yè)‘藥物過(guò)敏’一欄中填寫(xiě)過(guò)敏藥物的具體名稱(chēng)。1．5．非標(biāo)準(zhǔn)化書(shū)寫(xiě)此項(xiàng)涵蓋內(nèi)容較廣，包含首頁(yè)中的所含項(xiàng)目(除以上所列項(xiàng)目外)
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