【正文】 元處理：主訴描述有缺陷者；未記錄使用的藥品名稱（全名）、劑型、劑量、數(shù)量、使用方法；（按項處理）手術操作記錄有缺陷、過簡單者；急診病人無注明時、分（年月日時分），或常規(guī)測量T、P、R、BP；（按項處理）急危病人無記錄病情告知情況及患方簽名；急危病人無上級醫(yī)師的指導意見。出現(xiàn)一份丙級病歷，扣當事醫(yī)生200元。（2）考核周期內(nèi)，科室累計出現(xiàn)乙級病案2份，取消科室當月病歷獎勵資格。（四）住院病歷的病案首頁一旦經(jīng)科主任簽字并交到病案室，該病歷則被認定為通過科室質(zhì)控（必須有科室質(zhì)控員簽名）。若住院病歷不按上述要求書寫，病案質(zhì)量存在下列問題，對其責任人或科室實施如下處理:（一）住院病歷在病人出院后7天內(nèi)未歸檔，住院死亡病歷在病人死亡后7天內(nèi)未歸檔，造成不良后果的或1月以上仍未上交的病歷每份給予責任醫(yī)師罰款50元，每月結(jié)算1次。1缺患方簽名的知情同意書1首頁主要信息未填寫1缺手術安全核查記錄1缺手術清點記錄：缺病程記錄、輔助檢查任一整項造成病歷不完整。最高不超過本項目的標準分值。：。一、考核范圍：門診病歷、住院病歷的終末質(zhì)量考核及環(huán)節(jié)質(zhì)量考核。，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。急診患者應在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，首次病程記錄原則上應在8小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫(yī)務人員應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。負責本科室對門診病歷、運行病歷、存檔病案等每月進行抽查。（五）經(jīng)院總質(zhì)控打回去病歷必須認真重寫，不要流于形勢，走過場，要尊重他人的勞動成果，做到互尊互敬，營造一個互利互贏的和諧氛圍。（三）開展1次全院性的病歷書寫比賽活動，讓那些病歷書寫認真，客觀真實、文字工整、字跡清晰、表達準確、語句通順、標點正確的病歷展示給大家。按ICD10規(guī)范要求，一般資料項目填寫應準確，詳細、不要漏項。②臨時醫(yī)囑：皮試無藥物名稱，“取消”醫(yī)囑無簽名，紙張大小不一，新老紙張混雜，開出的檢查項目與回報單對不上號，心電圖一紙兩用等等缺陷與當今法制社會不相符。①長期醫(yī)囑：護理級別不正確，如入院時“II級”，病情發(fā)生變化后下“病重”甚至“病危”至病人死亡，護理級別仍是“II級”。個別醫(yī)師有待提高，觀有24個不解的迷：外科系統(tǒng)：受傷或截肢幾十年，本次用抗生素藥幾十天流膿流液不見好轉(zhuǎn)？血象不高？內(nèi)科系統(tǒng)：入院時血象高，白細胞超過1萬，體溫38℃以上，治療1天、體溫正常，血象正常？輔助檢查：①化驗單：粘貼不按先后順序，楣標用筆不正確，即：（+）用黑筆；回報結(jié)果不在病志上加以記錄、分析；一些掛床病例的化驗單其真實性有待考證；細菌培養(yǎng)+藥敏報告單有審核者簽名，無簽名現(xiàn)象有待說明。醫(yī)囑更改及理由，（特別是抗生素）。即：①患者自覺癥狀、情緒、飲食、睡眠、大小便情況等。（實行電子病歷后，現(xiàn)在好多了）。如：90歲老人，1355歲。（二）按病歷排列順序，全院大致相同的缺陷逐一點評。（對綜合內(nèi)科簡單評價）四、有待完善方面（一）《病歷書寫規(guī)范》第170頁191頁各種同意書共15種，其中我院已經(jīng)實施的有10種，爭議較大的急需盡快落實完善的是“有創(chuàng)診療、操作同意書”。內(nèi)容及參加手術人員與麻醉記錄、手術護理單一致，血常規(guī)陽性，/11月23日 ，,，病志都有記錄分析、內(nèi)容真實可信。1786 戴震球，左前臂清創(chuàng)、肌腱吻合、石膏固定術。首選用“阿莫西林”到轉(zhuǎn)科后用“頭孢哌酮”，更換“頭孢拉定”病志記錄清清楚楚。（一）歸檔病歷好典型舉例： 1404 易伯林 右側(cè)丘腦出血破人雙側(cè)側(cè)腦室, “D’’型死亡病歷。【2】根據(jù)2010年衛(wèi)生部印發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》、和《處方管理方法》等相關文件，為適應新形勢下衛(wèi)生法律、法規(guī)的病歷書寫要求，湖南省衛(wèi)生廳在總結(jié)原《病歷書寫規(guī)范》經(jīng)驗的基礎上進行了修訂，并增加了對電子病歷管理的要求。個體質(zhì)量控制既有自我約束作用，又要有互相監(jiān)督作用，從而形成一種協(xié)調(diào)約束機制。（一）個體質(zhì)量控制包括臨床科室醫(yī)護人員、醫(yī)技科室人員，多是在沒有外部監(jiān)控條件下獨立操作、獨立決斷、獨立實施各種診療服務。第一篇：病歷質(zhì)量講評病歷書寫質(zhì)量講評病歷是指醫(yī)院在醫(yī)療活動中形成的各種記錄資料的總和，是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和管理水平的綜合反映。完整的醫(yī)療質(zhì)量控制應是一個體、科室、機關職能部門質(zhì)量控制三級層次展開。個體質(zhì)量控制一靠各級人員職責；二靠規(guī)章制度，工作程序、技術規(guī)程；三靠作風養(yǎng)成，扎扎實實的日常工作習慣。【2】（三）院級質(zhì)量控制，一是通過日常業(yè)務活動進行質(zhì)量檢查；二是根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量控制標準定期（月或季）組織實施全院性的檢查、分析、講評；三是針對醫(yī)療工作中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療缺陷和問題進行跟蹤、檢查分析、并制定改進措施，運用正反典型事例向全院進行教育；四是注意掌握各專業(yè)質(zhì)量管理的關鍵點相聯(lián)合的情況；五是質(zhì)量保障組織 服務工作。其中表現(xiàn)比較突出的有：雷振華、危濤、李曙、廖冬啟、周靜、羅萍、朱莉、王玲、蔣石軍、歐陽佳慧、吳艷等。3027 劉加亮，急性心肌梗塞、冠心病等多病診斷，11月23日入住內(nèi)一科，當時下病重，因病情變化下病危，第二天轉(zhuǎn)入內(nèi)二科，轉(zhuǎn)科前有會診記錄；病重、病危都有告知書，不同意轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療有病人家屬簽字，交接記錄清楚“留置導尿”有有創(chuàng)操作同意書，有會陰沖洗醫(yī)囑。8月31日至9月2日“頭孢匹胺”，更改藥物記錄清楚，一目了然。入出院記錄清楚，首次病程記錄及時、手術記錄步驟。他們不但要管理醫(yī)療質(zhì)量安全；病人救治效果，還要盤算科室收支，科間協(xié)調(diào)等工作，對病歷書寫質(zhì)量這塊有時他們也覺得無奈。胸腔穿刺術知情同意書腹腔穿刺術知情同意書腰椎穿刺術知情同意書腰椎穿刺及鞘內(nèi)注射知情同意書骨髓穿刺/活檢術知情同意書肝臟穿刺術知情同意書手術知情同意書手術冰凍切片檢查知情同意書經(jīng)外周置入的中心靜脈導管（PICC）術知情同意書深靜脈置管術知情同意書1氣管插管和機械通氣知情同意書1輸血及血液制品同意書其次：胃腸鏡檢查，急性腦梗塞靜脈溶栓治療，腦血管造影（DSA），拔牙手術，口腔科同意書，牙周手術，口腔種植修復治療知情同意書，麻醉藥品、第一類精神藥品使用知情同意書有待完善。入院記錄：婚姻狀況：未與已婚錯誤現(xiàn)象經(jīng)常發(fā)生；既往史不按規(guī)定要寫的內(nèi)容逐項完成，外院做了手術，做過檢查無醫(yī)院名稱，檢查編號等相關記載；女性病人無月經(jīng)史，月經(jīng)初期、絕經(jīng)年齡與年代相差太遠。最為嚴重的問題有，上交歸檔病歷記錄時間都是在病人入院當天幾小時內(nèi)完成，而下去查病歷時，病人住了十天，八天甚至更長時間也找不到記錄。病志記錄：省標117頁規(guī)定，內(nèi)容包括有7個方面。④各種治療的效果反應。⑦與家屬及有關人員議話內(nèi)容及對方的意見等。（偶爾發(fā)生現(xiàn)象希做完美）醫(yī)囑：159164頁：打印或電子病歷長、臨時醫(yī)囑必須按規(guī)定表格形式。同一種藥物，同一時間段，同時出現(xiàn)在長期、臨時醫(yī)囑上，一些控制較嚴，能讓人成癮的“杜冷丁”1天用4次，病志無記錄，無說明。（二）《省標》于1981992002010年先后4次進行修訂。打印病歷編輯過程中，應當按照權(quán)限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。對新進的員工，考試、面試是一個方面，對從事臨床醫(yī)療的工作人員必須進行“病歷書寫”這項特殊考試。、質(zhì)控醫(yī)師（由主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師擔任）、護士長組成?！恫v書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]4號）、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項要求，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關病歷書寫知識及技能培訓。，醫(yī)師應在8小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。外院的影像