【文章內容簡介】 于外側裂投影線的皮膚切口，長約 45cm，在顳骨上鉆孔 12 孔，用銑刀銑成直徑 3cm 左右游離骨瓣，硬腦膜十字(sh237。 z236。)切開。在顳上回或顳中回腦針穿刺，確定血腫部位后作腦皮質切口，切口長約 1cm，用小號腦壓板逐漸向深部分離進入血腫腔，輕柔吸除血腫。徹底止血且確認腦壓不髙，腦搏動良好后，縫合硬腦膜，固定顱骨骨瓣，逐層縫合頭皮。,第三十一頁，共六十八頁。,◢ 神經(jīng)內鏡血腫清除術： 采用硬質鏡與立體(l236。tǐ)定向技術相結合來清除血腫。在 CT 或 B 超定位下穿刺血腫腔，在不損傷血管壁、周圍腦組織及不引起新的出血的前提下盡可能清除血腫，但不必強求徹底清除，以免引起新的出血，達到減壓目的即可，然后放置引流管作外引流，如遇有小動脈出血，可以通過內鏡的工作道用高頻射頻凝固止血。,第三十二頁，共六十八頁。,◢ 立體定向骨孔血腫抽吸術（改良椎顱術）： 根據(jù) CT 定位血腫部位，采用立體定向頭架定位或標尺定位，避開重要血管和功能區(qū)，選擇局部浸潤麻醉，小直切口 （2cm）切開頭皮，鉆孔后切開硬腦膜，在直視下運用一次性顱內血腫粉碎穿刺針或普通吸引器等器械穿刺血腫，首次抽吸血腫量不作限制(xi224。nzh236。)，應以減壓為目的，血腫腔留置引流通道或引流管持續(xù)引流 35d。,第三十三頁，共六十八頁。,◆ 手術(shǒush249。)要點：無論采用何種入路和術式，都要避免或盡量減少手術(shǒush249。)對腦組織造成的新的損傷，應遵循以下注意事項： ◢ 盡量顯微鏡下精細操作； ◢ 要特別注意保護腦組織、側裂靜脈、大腦中動脈及其分支及未破裂出血的豆紋動脈； ◢ 腦皮質切口一般不超過 2cm，保持無牽拉或輕牽拉操作，牽拉力度保持在 40mmHg 以內； ◢ 輕吸引、弱電凝，保持在血腫腔內操作，避免損傷血腫周圍的腦組織和血管。,第三十四頁，共六十八頁。,◆ 術后處理 ◢ 血壓控制：同內科治療； ◢ 感染控制：顱內感染多與侵襲(qīnx237。)性操作有關（手術、鉆孔、腰穿等）， 一般術后 3 天左右為高發(fā)期，癥狀多為頭痛、持續(xù)性高熱，腦膜刺激征陽性等，腰穿或引流管內腦脊液細胞學檢査和細菌培養(yǎng)可以證實。,第三十五頁，共六十八頁。,◢ 體溫控制：體溫升高原因： a）顱內血腫刺激：腦室內出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血； b）感染：全身及顱內、肺部等各部位器官感染； c）中樞(zhōngshū)性高熱：腦干丘腦出血或腦疝后，體溫中樞(zhōngshū)功能紊亂。 降溫措施包括治療感染、物理降溫及亞低溫治療。降溫目標是將體溫控制正常范圍，盡量不低于 35℃，但不推薦長時間運用亞低溫治療。,第三十六頁，共六十八頁。,治療可遵循以下原則： a）選擇有效及敏感抗生素； b）腰穿或腰池穿刺置管引流腦脊液； c）提高免疫力治療（主動或被動免疫治療）； d）控制體溫，預防(y249。f225。ng)繼發(fā)性損害。,第三十七頁，共六十八頁。,肺部感染：腦出血后意識不清醒患者，肺部感染發(fā)生率較高。應注意肺部感染控制與呼吸道管理： a）昏迷患者應考慮氣管插管或氣管切開； b）保持呼吸道通暢，防治肺部感染； c）懷疑肺部感染患者，早期痰培養(yǎng)及藥敏實驗(sh237。y224。n)， 運用敏感有效抗生素治療； d）加強全身營養(yǎng)支持。 e）重視呼吸道管理，有效排痰，口腔護理，有呼 吸功能障礙，氧飽和度下降者，盡早呼吸機支持。,第三十八頁，共六十八頁。,◢ 內環(huán)境穩(wěn)定：維持(w233。ich237。)內環(huán)境穩(wěn)定，及時糾正電解質紊亂，控制隨機血糖 11.1mmol/L 以下。,第三十九頁，共六十八頁。,◢ 營養(yǎng)支持：高血壓腦出血患者術后營養(yǎng)支持的適應證： a）術前營養(yǎng)不良患者術后需給予營養(yǎng)支持； b）部分(b249。 fen)病人術后胃腸功能恢復緩慢，23 天內不能恢復正常飲食者； c）手術創(chuàng)傷大，病人恢復較緩，短期內不能恢復定常飲食者。但并不是每一個術后病人都需要進行營養(yǎng)支持，一周內能恢復 60% 左右飲食的病人或無營養(yǎng)不良病人，一般不需要營養(yǎng)支持。,第四十頁，共六十八頁。,對于慢性呼吸、腎或肝功能障礙或老年病人，除非有重度營養(yǎng)不良也不需要術后給予營養(yǎng)支持。 術后營養(yǎng)支持原則上以經(jīng)腸營養(yǎng)為首選，也可以腸外營養(yǎng)與經(jīng)腸內營養(yǎng)交替應用或同時應用。營養(yǎng)支持量根據(jù)體重(tǐzh242。ng)計算每日熱量 2530 KCAL/kg，若合并感染高熱者應酌情增加能量供給量。,第四十一頁，共六十八頁。,◢ 術后再出血或腦梗塞：術后再出血或腦梗塞的判斷：發(fā)生以下情況應高度懷疑術后再出血或腦梗塞，需及時復査 CT。 a）意識障礙加深； b）瞳孔變化不等大或雙側瞳孔散大，特別是手術側瞳孔散大，常提示顱內壓升高及腦疝可能； c）血壓升高或 cushing 反應； d）一側肢體(zhītǐ)活動差或肌力下降，痛刺激反應減退；e）顱內壓監(jiān)測顯示顱內壓升高。 ◢ 其他并發(fā)癥處理：同內科治療。,第四十二頁，共六十八頁。,丘腦(qiūnǎo)出血 ◆ 外科手術指征：同基底節(jié)區(qū)腦出血； ◆ 手術方法 ◢ 各種血腫清除手術：參照基底節(jié)區(qū)腦出血； ◢ 腦室鉆孔外引流術 適用于丘腦出血破入腦室，丘腦實質血腫較小，但發(fā)生梗阻性腦積水并繼發(fā)顱內高壓患者，一般行側腦室額角鉆孔外引流術。 ◆ 手術要點及術后處理：參照基底節(jié)區(qū)血。,第四十三頁，共六十八頁。,腦葉出血(chū xiě) 參照基底節(jié)區(qū)腦出血,第四十四頁，共六十八頁。,腦室出血(chū xiě) ◆ 外科治療適應證 ◢ 少量到中等量出血，患者意識清楚，GCS8 分，無梗阻性腦積水，可保守治療或行腰池持續(xù)外引流； ◢ 血量較大，超過側腦室 50%，GCS8 分，合并梗阻性腦積水者。行腦室鉆孔外引流。 ◢ 出血量大，超過側腦室容積 75% 甚至腦室鑄型，GCS8 分，明顯顱內高壓者，需開顱手術直接清除腦室內血腫。 ◆ 手術要點及術后處理：參照基底節(jié)區(qū)出血,第四十五頁，共六十八頁。,小腦出血 ◆ 外科手術指征 ◢ 血腫超過 10ml，四腦室受壓或完全閉塞，有明顯(m237。ngxiǎn)占位效應及顱內高壓； ◢ 腦疝患者； ◢ 合并明顯梗阻性腦積水； ◢ 實際測量顱內壓（ICP）25mmHg。,第四十六頁，共六十八頁。,◆ 手術方法：幕下正中或旁正中入路，骨瓣開顱血腫清除術。 ◆ 手術要點(y224。odiǎn)及