20xx年醫(yī)學(xué)專題—腦出血診治的進(jìn)展評價(編輯修改稿)
2024-11-17 00:10 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 ,第二十八頁，共六十六頁。,三、輔助(fǔzh249。)檢查在腦出血中的作用,1.腦出血量的計算 ABC法測定腦內(nèi)出血量：腦內(nèi)出血量是決定腦出血預(yù)后的重要因素?？筛鶕?jù)出血形狀在CT平面積上基本看作是橢圓形的簡易公式ABC/2法進(jìn)行(j236。nx237。ng)測定。,第二十九頁，共六十六頁。,方法：選出最大出血面積的CT層面，測出該層面出血的最大直徑（A），再測該層與A呈90度的最大直徑（B），然后算出腦出血10mm一層的層數(shù)（C），但每一個C面的出血面積要與最大出血面積比較后得出，若比值為75%，算作1；為25～75%算作1/2； 25%則不計，各層相加得出C值，所有數(shù)值均按厘米計。最后A、B、C值相乘除 以2，得出出血量。該法測定的血腫量精確，與計算機(jī)法有顯著的符合(fh233。)性（r=0.96）。費(fèi)時僅1分鐘，可指導(dǎo)醫(yī)師盡快選擇治療方案。,第三十頁，共六十六頁。,2.TCD 當(dāng)血腫≥25ml，TCD顯示顱內(nèi)血液動力學(xué)不對稱改變，表明顱內(nèi)壓力不對稱，（PI）搏動(b243。d242。ng)指數(shù)較平均血流速度（FV）更能反映顱內(nèi)壓力的不對稱性。,第三十一頁，共六十六頁。,3.MRI 以往認(rèn)為MRI對腦出血不敏感?，F(xiàn)在高磁場強(qiáng)度下（1.5T），磁化率序列對腦出血敏感。是由脫氧血紅蛋白的順磁效應(yīng)所決定的，其在血腫(xu232。zhǒng)發(fā)生初幾個小時就存在。T1加權(quán)像呈等密度，T2加權(quán)像呈略高密度影。故腦出血早期也可經(jīng)MRI診斷。,第三十二頁，共六十六頁。,4. CT CT對腦內(nèi)血腫的診斷敏感且準(zhǔn)確,經(jīng)常復(fù)查不但了解血腫的發(fā)展趨勢,還可進(jìn)行以下研究: 4.1 多發(fā)性原發(fā)性腦內(nèi)血腫是指根據(jù)病史，在24小時內(nèi)首次CT檢查時發(fā)現(xiàn)有2個以上的血腫，發(fā)生率約2.0～2.6%。有人研究其與腦室周白質(zhì)(b225。izh236。)病變的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)MR上80%的多發(fā)性原發(fā)性腦內(nèi)血腫具有腦室周低密度區(qū)，且74%與高血壓性腦出血有關(guān)，而淀粉樣血管病僅占16.7%。,第三十三頁，共六十六頁。,4.2 血腫擴(kuò)大: 復(fù)查CT不僅可了解原血腫有無擴(kuò)大，還可了解腦水腫的改變，以便采取對癥措施。 血腫擴(kuò)大的診斷標(biāo)準(zhǔn)：腦出血24h后CT 示血腫體積增加超過首次CT50%或兩次CT血腫相差20ml以上。 血腫擴(kuò)大的因素與初次CT血腫類型(圓、不規(guī)則、分離狀的血腫)、肝功損害、血小板低、 纖維蛋白元低有關(guān)(yǒuguān)；與病變部位、血壓的高低無關(guān)。,第三十四頁，共六十六頁。,高血壓性腦出血（HICH）在急性期血腫迅速增大。均表現(xiàn)有意識突然惡化(232。 hu224。)、瞳孔不等大。從卒中發(fā)作至癥狀惡化(232。 hu224。)的平均時間為40h。這些病人入院時盡管用15%甘露醇和抗高血壓藥物治療，血壓仍呈間斷性驟高。殼核和丘腦出血均可發(fā)生。 以往認(rèn)為HICH病人的臨床癥狀惡化通常是由于腦水腫、腦積水或全身性因素所致，近來發(fā)現(xiàn)HICH血腫增大并非罕見，發(fā)生率占0.8%3%，持續(xù)出血常發(fā)生于24h內(nèi)，繼發(fā)性出血則發(fā)生于幾天后。,第三十五頁，共六十六頁。,生于幾天后。HICH血腫增大主要發(fā)生(fāshēng)于丘腦和殼核，發(fā)生(fāshēng)于皮層下者罕見。據(jù)認(rèn)為慢性高血壓以及腦動脈淀粉樣變是復(fù)發(fā)ICH的主要原因。 HICH血腫急速增大病人的預(yù)后極差，死亡率為25%～100%，診斷主要依據(jù)病人年齡、病史、入院時血壓、出血部位來確，手術(shù)最好在出血后7h內(nèi)進(jìn)行，因出血后7～8h可產(chǎn)生繼發(fā)性腦水腫。,第三十六頁，共六十六頁。,HICH血腫急速增大病人的預(yù)后極差，死亡率為25%～100%，診斷主要依據(jù)病人年齡、病史、入院時血壓、出血部位來確，手術(shù)(shǒush249。)最好在出血后7h內(nèi)進(jìn)行，因出血后7～8h可產(chǎn)生繼發(fā)性腦水腫。 由于有繼發(fā)性出血的可能，早期立體定向清除血腫、尿激酶灌注可能比顯微開顱手術(shù)更危險，因后者可明確出血點(diǎn)，直視下電凝止血而不損傷血管干。,第三十七頁，共六十六頁。,盡管高血壓是血腫急速增大的最主要原因，但迅速降低血壓可能引起腦灌注(gu224。nzh249。)壓下降，致腦組織缺血性損害，低血壓療法是否能預(yù)防HICH血腫急速增大還有待進(jìn)一步研究。 自發(fā)性腦內(nèi)出血血腫擴(kuò)大的發(fā)生率和時程：,第三十八頁，共六十六頁。,血腫擴(kuò)大是使臨床病情惡化的主要原因。有人(yǒu r233。n)報導(dǎo)一組204例腦出血病人均有血腫擴(kuò)大，大部分病人（83%）發(fā)生于6h之內(nèi)，小部分（17%）發(fā)生于6h～24h，而24h～48h腦內(nèi)出血擴(kuò)大的可能性很小。幾乎無血腫增大情況。但個別病例在2天～14天后仍有血腫增大。自發(fā)性腦出血多為短時出血。有作者報導(dǎo)14.3%的病人發(fā)生血腫增大。,第三十九頁，共六十六頁。,血腫擴(kuò)大者GOT、磷酸酶、γGPT水平升高，肝功障礙，血小板數(shù)、纖維蛋白原α2抗纖維蛋白溶解酶的活性及血小板聚集性降低，血小板敏感性增強(qiáng)。 急診如何對待具有血腫擴(kuò)大危險因素的腦出血者？對于有下列因素者應(yīng)密切觀察6h，以便及時施行(shīx237。ng)緊急手術(shù)：,第四十頁，共六十六頁。,1/ 病后6h內(nèi)入院(r249。 yu224。n)者； 2/ 首次CT掃描顯示為不規(guī)則形血腫，且體積較大者； 3/ 肝功能障礙并有長期飲酒史者。 有關(guān)血腫增大是因連續(xù)性出血還是再出血？是單血管出血還是多血管出血？有今后研究。,第四十一頁，共六十六頁。,4.3 CT對
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