【文章內容簡介】 合以下 6項中 3項 ? 意識改變 煩躁不安或萎靡，表情冷淡。意識模糊，甚至昏迷、驚厥〔多見于失代償期 ? 皮膚改變 面色蒼白發(fā)灰，唇周指趾紫紺，皮膚花紋，四肢涼。如有面色潮紅，四肢溫暖，皮膚枯燥為暖休克 ? 心率脈搏 外周動脈搏動細弱，心率脈搏增快 中華兒科雜志 ,2024。44(8):15 第三十八頁，共八十頁。 兒科感染性休克診斷標準 中華醫(yī)學會兒科分會急救學組、中華醫(yī)學會急診分會兒科組 毛細血管再充盈時間 3秒〔需除外環(huán)境溫度影響〕 尿量 1ml/ 代謝性酸中毒 失代償期 代償期臨床表現(xiàn)加重伴血壓下降 收縮壓 該年齡組第 5百分位或 該年齡組正常值 2個標準差 即： 1~12月 70mmHg 1~10歲 70mmHg+[2年齡〔歲〕 ] 10歲 90mmHg 中華兒科雜志 ,2024。44(8):15 第三十九頁，共八十頁。 永遠都要遵循 ABC原那么?。。? 氣道 不能維持通暢時及時插管 呼吸 開始給予 100%氧氣 氧飽和度監(jiān)測 呼吸支持 循環(huán) 快速建立靜脈通道 心肺監(jiān)測，反復測血壓 第四十頁，共八十頁。 ? 目標 : 增加氧運輸，減少氧消耗 ? 氧氣 ? 液體 ? 控制體溫 ? 抗生素 ? 糾正代謝異常 ? 正性肌力 第四十一頁，共八十頁。 ? 實驗室 : ? 血氣 ? 血糖 ? 電解質 ? 血常規(guī) ? 凝血功能 ? 血交叉試驗 ? 血培養(yǎng) ? 胸片 ? 心臟超聲 ? 其他輔助檢查 第四十二頁，共八十頁。 休克的治療 —液體復蘇 第 1小時： ? 國外指南：首劑 20ml/kg 等張晶體或膠體5~10 min IV 輸入 ? 國內方案：首劑 NS 15~20 min IV 輸入 ? 評估組織灌注，再給第二、第三劑 每劑 10~20ml/kg，每劑后均再評估 ? 第 1h40~60ml/kg，甚至更多 ? 根據(jù)臨床體征及相關檢查鑒別心源性休克 中華兒科雜志 ,2024。44(8):15 第四十三頁，共八十頁。 休克的治療 —液體復蘇 繼續(xù)和維持輸液： ? 1/2~1/3張液體，根據(jù)電解質調節(jié) ? 根據(jù)血氣糾酸，致 ? 6h內速度 5~10ml/, 24h內 2~4ml/ ? HCT30% ，紅懸液或鮮血， HB100g/L ? 糾正低血糖， GS 中華兒科雜志 ,2024。44(8):15 第四十四頁，共八十頁。 液體復蘇成功的指標 復蘇成功的臨床指標： 心率增快好轉 組織灌注改善： 中心和外周脈搏無差異 , 神志精神好轉，四肢 轉暖，膚色好轉， CRT≤2s 尿量＞ 1mL/〔 〕 混合靜脈血氧飽和度〔 SVO2〕＞ 血乳酸＜ 4mEq/L或堿缺失正常 有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測指標 第四十五頁，共八十頁。 有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測： CVP 〔 6~12cmH2O〕 心指數(shù)＞ 和＜ 1 .m 2 肺動脈楔壓〔 8~12mmHg〕 獲得相應年齡的正常灌注壓〔平均動脈壓 / 中心靜脈壓〕 紫紺心臟病或嚴重肺疾病用動 靜脈氧 含量差代替混合靜脈氧飽和度 第四十六頁，共八十頁。 ? Retrospective review of 34 pediatric patients with culture + septic shock, from 19821989. ? Hypovolemia determined by PCWP, and hypotension. ? Overall, patients received 33 cc/kg at 1 hour and 95 cc/kg at 6 hours. ? Three groups: – 1: received up to 20 cc/kg in 1st 1 hour – 2: received 2040 cc/kg in 1st hour – 3: received greater than 40 cc/kg in 1st hour ? No difference in ARDS between the 3 groups . 第四十七頁，共八十頁。 Group 1 (n = 14) Group 2 (n = 11) Group 3 (n = 9) Hypovolemic at 6 hours Deaths 6 6 2 2 0 0 Not hypovolemic at 6 hours Deaths 8 2 9 5 9 1 Total deaths 8 7 1 . 第四十八頁，共八十頁。 目前對液體選擇的看法〔 1〕 ? 只要液體量到達相同的充盈壓〔 CVP〕水平時，都能恢復相同水平的組織灌注。因此，確定應給予的液體量比選擇液體的種類更重要 ? 無循證醫(yī)學證據(jù)證實晶體液或膠體液復蘇對存活率有不同影響或哪一種液體較其他好，但有報道乳酸鹽 LR治療者恢復較慢 ? 歐洲喜歡用膠體，北美更常用晶體液，國內推薦首選 NS 第四十九頁，共八十頁。 目前對液體選擇的看法〔 2〕 ? 假設脈壓小，膠體可能對恢復脈壓更有效 ? 晶體復蘇效果不佳可適當補充膠體，如血漿 ? 白蛋白問題：無文獻報道白蛋白可改善預后和降低病死率，故不推薦常規(guī)使用白蛋白，只用于低蛋白血癥患兒 ? 其他血制品不做推薦，以防止相關的危險性，但失血性休克首選輸血 第五十頁，共八十頁。 如何正確液體復蘇？ ? 快速 識別組織低灌注狀態(tài)，早期診斷休克 ? 建立有保障的靜脈通道，緊急時骨髓輸液 ? 掌握液體復蘇方法 ? 反復評估循環(huán)及灌注、肺部羅音及肝大小 ? 鑒別診斷 ? 及時調整 第五十一頁，共八十頁。 首次 19世紀 20年代 80年代重新重視 1988年美國心臟病學會〔 AHA〕主張 6歲使用 現(xiàn)在 6歲乃至成人均可用 2024年 AHA規(guī)定 90〞 3次靜脈穿刺失敗即作骨髓輸液 只用于危重嬰幼兒作為暫時性措施 第五十二頁，共八十頁。 ? 并發(fā)癥 1％ ? 并發(fā)癥包括： 脛骨骨折 腔隙綜合征 皮膚壞死 骨髓炎 第五十三頁，共八十頁。 休克的治療 —血管活性藥物〔 1〕 ? 充分液體復蘇仍有低血壓低灌注 首選多巴胺： 5~10ug/ ~20ug , IV 泵維 ? 冷休克、多巴胺抵抗 首選腎上腺素 ~2ug/, IV 泵維 ? 暖休克、多巴胺抵抗 首選去甲腎上腺素 ~， IV 泵維 ? 去甲腎上腺素抵抗 試用血管緊張素和精氨酸血管加壓素 中華兒科雜志 ,2024。44(8):15 第五十四頁，共八十頁。 休克的治療 —血管活性藥物 (2) ? 莨菪類可選用 (國內方案 ) ? 心