【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 合以下 6項(xiàng)中 3項(xiàng) ? 意識(shí)改變 煩躁不安或萎靡，表情冷淡。意識(shí)模糊，甚至昏迷、驚厥〔多見于失代償期 ? 皮膚改變 面色蒼白發(fā)灰，唇周指趾紫紺，皮膚花紋，四肢涼。如有面色潮紅，四肢溫暖，皮膚枯燥為暖休克 ? 心率脈搏 外周動(dòng)脈搏動(dòng)細(xì)弱，心率脈搏增快 中華兒科雜志 ,2024。44(8):15 第三十八頁(yè)，共八十頁(yè)。 兒科感染性休克診斷標(biāo)準(zhǔn) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)急救學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診分會(huì)兒科組 毛細(xì)血管再充盈時(shí)間 3秒〔需除外環(huán)境溫度影響〕 尿量 1ml/ 代謝性酸中毒 失代償期 代償期臨床表現(xiàn)加重伴血壓下降 收縮壓 該年齡組第 5百分位或 該年齡組正常值 2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差 即： 1~12月 70mmHg 1~10歲 70mmHg+[2年齡〔歲〕 ] 10歲 90mmHg 中華兒科雜志 ,2024。44(8):15 第三十九頁(yè)，共八十頁(yè)。 永遠(yuǎn)都要遵循 ABC原那么?。?！ 氣道 不能維持通暢時(shí)及時(shí)插管 呼吸 開始給予 100%氧氣 氧飽和度監(jiān)測(cè) 呼吸支持 循環(huán) 快速建立靜脈通道 心肺監(jiān)測(cè)，反復(fù)測(cè)血壓 第四十頁(yè)，共八十頁(yè)。 ? 目標(biāo) : 增加氧運(yùn)輸，減少氧消耗 ? 氧氣 ? 液體 ? 控制體溫 ? 抗生素 ? 糾正代謝異常 ? 正性肌力 第四十一頁(yè)，共八十頁(yè)。 ? 實(shí)驗(yàn)室 : ? 血?dú)? ? 血糖 ? 電解質(zhì) ? 血常規(guī) ? 凝血功能 ? 血交叉試驗(yàn) ? 血培養(yǎng) ? 胸片 ? 心臟超聲 ? 其他輔助檢查 第四十二頁(yè)，共八十頁(yè)。 休克的治療 —液體復(fù)蘇 第 1小時(shí)： ? 國(guó)外指南：首劑 20ml/kg 等張晶體或膠體5~10 min IV 輸入 ? 國(guó)內(nèi)方案：首劑 NS 15~20 min IV 輸入 ? 評(píng)估組織灌注，再給第二、第三劑 每劑 10~20ml/kg，每劑后均再評(píng)估 ? 第 1h40~60ml/kg，甚至更多 ? 根據(jù)臨床體征及相關(guān)檢查鑒別心源性休克 中華兒科雜志 ,2024。44(8):15 第四十三頁(yè)，共八十頁(yè)。 休克的治療 —液體復(fù)蘇 繼續(xù)和維持輸液： ? 1/2~1/3張液體，根據(jù)電解質(zhì)調(diào)節(jié) ? 根據(jù)血?dú)饧m酸，致 ? 6h內(nèi)速度 5~10ml/, 24h內(nèi) 2~4ml/ ? HCT30% ，紅懸液或鮮血， HB100g/L ? 糾正低血糖， GS 中華兒科雜志 ,2024。44(8):15 第四十四頁(yè)，共八十頁(yè)。 液體復(fù)蘇成功的指標(biāo) 復(fù)蘇成功的臨床指標(biāo)： 心率增快好轉(zhuǎn) 組織灌注改善： 中心和外周脈搏無(wú)差異 , 神志精神好轉(zhuǎn)，四肢 轉(zhuǎn)暖，膚色好轉(zhuǎn)， CRT≤2s 尿量＞ 1mL/〔 〕 混合靜脈血氧飽和度〔 SVO2〕＞ 血乳酸＜ 4mEq/L或堿缺失正常 有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo) 第四十五頁(yè)，共八十頁(yè)。 有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)： CVP 〔 6~12cmH2O〕 心指數(shù)＞ 和＜ 1 .m 2 肺動(dòng)脈楔壓〔 8~12mmHg〕 獲得相應(yīng)年齡的正常灌注壓〔平均動(dòng)脈壓 / 中心靜脈壓〕 紫紺心臟病或嚴(yán)重肺疾病用動(dòng) 靜脈氧 含量差代替混合靜脈氧飽和度 第四十六頁(yè)，共八十頁(yè)。 ? Retrospective review of 34 pediatric patients with culture + septic shock, from 19821989. ? Hypovolemia determined by PCWP, and hypotension. ? Overall, patients received 33 cc/kg at 1 hour and 95 cc/kg at 6 hours. ? Three groups: – 1: received up to 20 cc/kg in 1st 1 hour – 2: received 2040 cc/kg in 1st hour – 3: received greater than 40 cc/kg in 1st hour ? No difference in ARDS between the 3 groups . 第四十七頁(yè)，共八十頁(yè)。 Group 1 (n = 14) Group 2 (n = 11) Group 3 (n = 9) Hypovolemic at 6 hours Deaths 6 6 2 2 0 0 Not hypovolemic at 6 hours Deaths 8 2 9 5 9 1 Total deaths 8 7 1 . 第四十八頁(yè)，共八十頁(yè)。 目前對(duì)液體選擇的看法〔 1〕 ? 只要液體量到達(dá)相同的充盈壓〔 CVP〕水平時(shí)，都能恢復(fù)相同水平的組織灌注。因此，確定應(yīng)給予的液體量比選擇液體的種類更重要 ? 無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)晶體液或膠體液復(fù)蘇對(duì)存活率有不同影響或哪一種液體較其他好，但有報(bào)道乳酸鹽 LR治療者恢復(fù)較慢 ? 歐洲喜歡用膠體，北美更常用晶體液，國(guó)內(nèi)推薦首選 NS 第四十九頁(yè)，共八十頁(yè)。 目前對(duì)液體選擇的看法〔 2〕 ? 假設(shè)脈壓小，膠體可能對(duì)恢復(fù)脈壓更有效 ? 晶體復(fù)蘇效果不佳可適當(dāng)補(bǔ)充膠體，如血漿 ? 白蛋白問題：無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道白蛋白可改善預(yù)后和降低病死率，故不推薦常規(guī)使用白蛋白，只用于低蛋白血癥患兒 ? 其他血制品不做推薦，以防止相關(guān)的危險(xiǎn)性，但失血性休克首選輸血 第五十頁(yè)，共八十頁(yè)。 如何正確液體復(fù)蘇？ ? 快速 識(shí)別組織低灌注狀態(tài)，早期診斷休克 ? 建立有保障的靜脈通道，緊急時(shí)骨髓輸液 ? 掌握液體復(fù)蘇方法 ? 反復(fù)評(píng)估循環(huán)及灌注、肺部羅音及肝大小 ? 鑒別診斷 ? 及時(shí)調(diào)整 第五十一頁(yè)，共八十頁(yè)。 首次 19世紀(jì) 20年代 80年代重新重視 1988年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)〔 AHA〕主張 6歲使用 現(xiàn)在 6歲乃至成人均可用 2024年 AHA規(guī)定 90〞 3次靜脈穿刺失敗即作骨髓輸液 只用于危重嬰幼兒作為暫時(shí)性措施 第五十二頁(yè)，共八十頁(yè)。 ? 并發(fā)癥 1％ ? 并發(fā)癥包括： 脛骨骨折 腔隙綜合征 皮膚壞死 骨髓炎 第五十三頁(yè)，共八十頁(yè)。 休克的治療 —血管活性藥物〔 1〕 ? 充分液體復(fù)蘇仍有低血壓低灌注 首選多巴胺： 5~10ug/ ~20ug , IV 泵維 ? 冷休克、多巴胺抵抗 首選腎上腺素 ~2ug/, IV 泵維 ? 暖休克、多巴胺抵抗 首選去甲腎上腺素 ~， IV 泵維 ? 去甲腎上腺素抵抗 試用血管緊張素和精氨酸血管加壓素 中華兒科雜志 ,2024。44(8):15 第五十四頁(yè)，共八十頁(yè)。 休克的治療 —血管活性藥物 (2) ? 莨菪類可選用 (國(guó)內(nèi)方案 ) ? 心