【正文】 mH2O〕 心指數(shù)＞ 和＜ 1 .m 2 肺動(dòng)脈楔壓〔 8~12mmHg〕 獲得相應(yīng)年齡的正常灌注壓〔平均動(dòng)脈壓 / 中心靜脈壓〕 紫紺心臟病或嚴(yán)重肺疾病用動(dòng) 靜脈氧 含量差代替混合靜脈氧飽和度 第四十六頁，共八十頁。 ? 并發(fā)癥 1％ ? 并發(fā)癥包括： 脛骨骨折 腔隙綜合征 皮膚壞死 骨髓炎 第五十三頁，共八十頁。d) 或甲基強(qiáng)的松龍2～ 3 mg/ (kg 各型休克處理重點(diǎn) —感染性 ? 第一小時(shí)快速液體復(fù)蘇 ? 繼續(xù)輸液和維持輸液 ? 第一個(gè) 24小時(shí)常需入量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于出量 ? 血管活性藥 ? 盡早應(yīng)用有效抗生素， 1小時(shí)內(nèi) ? 及早心肺支持 ? 防治 DIC ? 去除感染灶 第六十三頁，共八十頁。 Pediatric Considerations in Severe Sepsis H. Protein C and Activated Protein C We remend against the use rhAPC in children (grade 1B) I. DVT Prophylaxis We suggest the use of DVT prophylaxis in postpubertal children with severe sepsis (grade 2C) J. Stress Ulcer Prophylaxis No graded remendations. 第七十頁，共八十頁。 第七十八頁，共八十頁。繼續(xù)輸液和維持輸液。 1~10歲 70mmHg+[2年齡〔歲〕 ]。 液體復(fù)蘇應(yīng)注意的問題 四、過多使用堿性液的危害 氧離曲線左移 增加 CO細(xì)胞內(nèi)酸中毒 高鈉、低鉀、高滲 代堿 兩項(xiàng)研究：比較 NS和等張?zhí)妓釟溻c治療代酸，碳酸氫鈉不能增加 CO，也不能減少血管活性藥物應(yīng)用 Cooper, et al. Ann Intern Med 1990 Mathieu, et al. Crit Care Med 1991 第七十六頁，共八十頁。 Pediatric Considerations in Severe Sepsis E. Therapeutic End Points We suggest that the therapeutic end points of resuscitation of septic shock be normalization of the heart rate, capillary refill of 2 secs, normal pulses with no differential between peripheral and central pulses, warm extremities, urine output 1 mL ? kg1 ? hr1, and normal mental status[290] (grade 2C). 第六十八頁，共八十頁。 各型休克處理重點(diǎn) —心源性 ? 增加心輸出量 ?糾正心律失常 ?適合的前負(fù)荷 ?增強(qiáng)心肌收縮力 ?降低后負(fù)荷 ? 維持心肌最小做功 ?維持正常的體溫 ? 鎮(zhèn)靜 ?氣管插管、機(jī)械通氣 ?糾正貧血 第六十一頁，共八十頁。 液體配置“乘 6原那么〞 藥 名 計(jì)算方法 多巴胺 多巴酚丁胺 6體重 (kg)=配成 100 ml液體所需的 mg數(shù) 1 ml/hr 相當(dāng)于 1ug/(kg. min) 第五十七頁，共八十頁。 如何正確液體復(fù)蘇？ ? 快速 識(shí)別組織低灌注狀態(tài)，早期診斷休克 ? 建立有保障的靜脈通道，緊急時(shí)骨髓輸液 ? 掌握液體復(fù)蘇方法 ? 反復(fù)評(píng)估循環(huán)及灌注、肺部羅音及肝大小 ? 鑒別診斷 ? 及時(shí)調(diào)整 第五十一頁，共八十頁。44(8):15 第四十四頁，共八十頁。 兒科感染性休克診斷標(biāo)準(zhǔn) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)急救學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診分會(huì)兒科組 毛細(xì)血管再充盈時(shí)間 3秒〔需除外環(huán)境溫度影響〕 尿量 1ml/ 代謝性酸中毒 失代償期 代償期臨床表現(xiàn)加重伴血壓下降 收縮壓 該年齡組第 5百分位或 該年齡組正常值 2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差 即： 1~12月 70mmHg 1~10歲 70mmHg+[2年齡〔歲〕 ] 10歲 90mmHg 中華兒科雜志 ,2024。 終末器官灌注 — 皮膚 ? CRT：延長〔正常 2秒〕 ? 肢端溫度：濕冷、冰涼〔暖休克時(shí)溫暖〕 ? 膚色：蒼白、紫紺、花紋 ? 〔暖休克時(shí)潮紅〕 ? 第三十四頁，共八十頁。 小兒感染性休克血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn) ? 58%低排高阻〔冷休克〕 ? 20%高排低阻〔暖休克〕 ? 22%低排低阻 (血管擴(kuò)張的冷休克〕 ? 同一患兒不同時(shí)期可不同的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，早期暖休克，晚期冷休克 ? 約 78%液體復(fù)蘇后有不同程度的心功能障礙 第二十六頁，共八十頁。 不同類型休克的特點(diǎn) —低血容量性 ? 循環(huán)血容量減少 ? 失血、失液 ? 血管內(nèi)液體大量向組織間隙轉(zhuǎn)運(yùn)〔如創(chuàng)傷〕 ? 心室舒張期充盈壓降低、容積減少 ? 以上導(dǎo)致心輸出量下降、組織灌注缺乏，細(xì)胞底物供需失衡，引起廣泛缺氧和器官功能損害。 CVP可助鑒別血容量缺乏或心功能障礙 臨床表現(xiàn)為低中心靜脈壓休克和高中心 靜脈壓休克 。 ? Compared with survivors, nonsurvivors treated with more inotropic therapies, not increased fluid therapy: √dopamine/dobutamine: 42% vs 20% √epinephrine/norepinephrine: 42% vs 6% √ fluid: mL/kg vs mL/kg Han, et al. Pediatrics 2024。112。 主要內(nèi)容 ? 休克的定義 ? 氧運(yùn)輸及心血管功能復(fù)習(xí) ? 休克分類和病因 ? 不同休克的特點(diǎn) ? 低灌注的臨床判斷和休克早期診斷 ? 休克的治療 ? 休克診治中應(yīng)注意的問題 第二頁，共八十頁。112。 休克的定義 ? 休克〔 Shock)系因循環(huán)功能不全或衰竭導(dǎo)致組織灌注不良，腦及全身重要器官缺氧 ? 核心問題：氧運(yùn)輸 (oxygen delivery)不能滿足代謝需要〔 DO2VO2 ) ? 本質(zhì)：多器官系統(tǒng)的低灌注 ? 注意：血壓未列入定義中 第八頁，共八十頁。 高中心靜脈壓休克〔 High CVP) ? 肝大 ? X線檢查心臟大或有氣胸 ? 病因：心源性或梗阻性 第十四頁，共八十頁。 不同類型休克的特點(diǎn) —心源性〔 1〕 ? 原因 ? 心泵或心節(jié)律問題 ? 任何原因休克的晚期表現(xiàn) ? 特點(diǎn)