人身保險六章--健康保險(編輯修改稿)
2025-03-26 09:59 本頁面
【文章內容簡介】 ，管理式醫(yī)療計劃下，患者的醫(yī)療資源占用率和醫(yī)療費用都有所下降，而療效并沒有差別。 連接：投保健康險的訣竅 ? 最需要的保障首先要考慮你有否參加社會基本醫(yī)療保險。如果有，那么投保商業(yè)健康險就是一個補充，使醫(yī)療保障更加全面。值得注意的是，商業(yè)醫(yī)療保險的保障不要與社會醫(yī)療保險相互沖突。如果沒有社保，則需要商業(yè)醫(yī)療保險來提供全部的醫(yī)療保障。 ? 最適合的險種：比較理想的險種搭配是：有社會醫(yī)療保障就選擇重大疾病保險＋住院補貼保險；沒有醫(yī)療保障就選擇重大疾病保險＋住院費用保險。 ? 最有利的交費方式：盡量選擇交費期長的繳費方式。 健康保險合同的特殊條款 一般特殊條款 – （ 1）年齡條款。承保年齡多為 3歲以上、 60歲以下，個別情況下可以放寬到 070歲。 – （ 2）體檢條款。 – （ 3）觀察期條款。 ? 凡是在觀察期內因疾病支出醫(yī)療費或收入損失，保險公司不承擔責任，目的是防止帶病投保。 – （ 4）等待期條款 ? 也稱免賠期間，是指健康保險中由于疾病、生育及其導致的病、殘、亡發(fā)生后到保險金給付之前的一段時間。 – （ 5） 免賠額條款 。 ? 即在一定金額下的費用支出由被保險人自理 ， 保險人不予賠付 ， 免賠額有兩種形式： “ 相對免賠額 ” 、 “ 絕對免賠額 ” – （ 6） 比例給付條款 。 ? 又稱為共保比例條款 ， 保險人與被保險人按一定比例共同分攤被保險人的醫(yī)療費用進行保險賠付的方式 。 既有共保險條款又有免賠額條款的情況 。 – （ 7） 給付限額條款 。 ? 單項疾病給付限額 、 住院費用給付限額 、 手術費用給付限額表 、 門診費用給付限額 。 個人健康保險的特殊條款 – （ 1） 可續(xù)保條款： – （ 2） 既存狀況條款 ? 在保單生效的約定期間內 ， 保險人對被保險人的既往癥不給付保險金 。 – （ 3） 職業(yè)變更條款 – （ 4） 理賠條款 – （ 5） 超額保險條款 ? （ 6） 防衛(wèi)原因時間限制條款 /（ timelimitoncertaindefensesclause） 特定辯護時限條款 。 – 是指投保書所列明的重大不實告知事項 ， 根據(jù)此行款 ， 保單生效經(jīng)過一定時間后 ， 除非被保險人有欺詐行為 ， 否則保險人不得以重大不實告為由決定保單無效或拒絕賠付 。 典型的防衛(wèi)原因時間限制條款如下： “ 保單生效 2年后 ， 僅限于欺詐詐的不實告知 ， 保險公司才可終止合同；否則不能以保單生效前的既存狀況而拒絕賠付 ， 除非既存狀況屬于保單列舉的除外責任 。 ” 該條款與不可抗辯條款具有相似之處 。 ? 團體健康保險的特殊條款 ? （ 1） 既存狀況條款 。 （ 2） 轉換條款 。（ 3） 協(xié)調給付條款 。 影響健康保險發(fā)展的因素 逆向選擇與道德危險 醫(yī)療技術的進步 收入水平 人均國民收入與健康保險需求成正比 人口結構 年齡結構：險種需求不同 、 老齡化 性別結構：險種需求不同 社會保險機制情況 醫(yī)療保險 醫(yī)療保險的概念 ? 醫(yī)療保險的基本概念 – 又稱醫(yī)療費用保險 ， 是提供醫(yī)療費用保障的保險 。 – 醫(yī)療費用是被保險人在醫(yī)療機構接受各種治療發(fā)生的各種費用 。 （ 按醫(yī)療服務的特性劃分為：門診費 、藥費 、 住院費 、 護理費 、 醫(yī)院雜費 、 手術費用 、 各種檢查費用等 。 ） ? 醫(yī)療保險的特征 – （ 1） 出險頻率高 ， 保險費率高 – （ 2） 賠付不穩(wěn)定且不易預測 – （ 3） 保險費率厘定困難 、 誤差大 。
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