【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 100Kg） 每天 1次 選擇性 Xa因子抑制劑磺達(dá)肝癸鈉 ? 按體重調(diào)整劑量皮下給藥并且無(wú)需監(jiān)測(cè)的選擇性 Xa因子抑制劑磺達(dá)肝癸鈉，可作為低分子量肝素的替代藥物。 ? 由于磺達(dá)肝癸鈉的半衰期長(zhǎng)達(dá) 1520個(gè)小時(shí)，允許一天一次皮下給藥。 ? 一項(xiàng)納入 2213例無(wú)溶栓適應(yīng)證的急性 PE患者的開(kāi)放性研究發(fā)現(xiàn)，按體重調(diào)整劑量和固定劑量使用磺達(dá)肝癸鈉， 3個(gè)月時(shí) VTE再發(fā)率分別為%和 %，而大出血的發(fā)生率則與接受靜脈注射普通肝素的患者相似，分別為 %和 %。 ? 由于沒(méi)有案例證實(shí)接受磺達(dá)肝癸鈉治療的患者發(fā)生 HIT，因此不必監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)。 ? 禁忌證：肌酐清除率小于 20ml/min的嚴(yán)重腎功能衰竭。 初始抗凝治療 ? 普通肝素、低分子量肝素和磺達(dá)肝癸鈉抗凝治療應(yīng)持續(xù)至少 5天。兩項(xiàng)針對(duì)近端 DVT的隨機(jī)臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，如果能給予足夠長(zhǎng)期的后續(xù)抗凝劑治療，使用普通肝素治療 57天與 1014天同樣有效。 ? 維生素 K拮抗劑應(yīng)盡早應(yīng)用，最好在啟動(dòng)抗凝治療的當(dāng)天即開(kāi)始應(yīng)用。當(dāng)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（ INR）連續(xù)兩天以上維持在 — ，非口服抗凝劑應(yīng)停止應(yīng)用。如果開(kāi)始使用華法林， 5mg 或者 。 ? 大部分肺栓塞患者不需要靜脈溶栓治療 （證據(jù)級(jí)別： 1A） ? 推薦對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的肺栓塞患者，進(jìn)行溶栓治療（證據(jù)級(jí)別：２ B） 急性肺栓塞（ PE）治療指南 ? 不建議肺栓塞患者接受經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓治療 （證據(jù)級(jí)別： 1C） ? 對(duì)接受溶栓的肺栓塞患者，短時(shí)間輸注溶栓藥物要優(yōu)于長(zhǎng)時(shí)間給藥（證據(jù)級(jí)別：２ C） 急性肺栓塞（ PE）治療指南 溶栓治療循證醫(yī)學(xué)證據(jù) ? 多項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)一致顯示，溶栓治療可迅速溶解血栓栓塞造成的血管閉塞，并對(duì)改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)有益。 ? 一項(xiàng)早期小規(guī)模試驗(yàn)顯示，鏈激酶治療 72小時(shí)后，心指數(shù)增加 80%，肺動(dòng)脈壓力降低 40%。纖維蛋白溶酶原激活劑意大利多中心研究 2顯示，連續(xù)血管造影顯示重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑（ rtPA） 100mg，2小時(shí)靜滴后，血管阻塞減輕 12%，而肝素組患者未發(fā)現(xiàn)任何變化。rtPA使肺動(dòng)脈壓降低 30%，心指數(shù)升高 15%。 ? 其中一項(xiàng)最大的溶栓治療試驗(yàn)表明， rtPA溶栓治療 3小時(shí)后，行超聲心動(dòng)圖檢測(cè)發(fā)現(xiàn)患者平均右室舒張末容積顯著縮小。 溶栓治療循證醫(yī)學(xué)證據(jù) ? USPET試驗(yàn)（即尿激酶 鏈激酶 PE試驗(yàn)），尿激酶、鏈激酶靜滴 1224小時(shí)療效相當(dāng)。 ? 目前更多的隨機(jī)試驗(yàn)表明， 100mg rtPA與與尿激酶以 4400/Kg/h的速度靜滴 1224小時(shí)相比，盡管尿激酶靜滴完成后二者的溶栓效果無(wú)明顯差異，但 100mgrtPA靜脈 2小時(shí)輸注可更快出現(xiàn)血管造影結(jié)果及血流動(dòng)力學(xué)的改善。 ? rtPA靜脈 2小時(shí)輸注似乎優(yōu)于鏈激酶靜脈 12小時(shí)（以 100， 000IU/h的速度），但相同劑量鏈激酶靜滴 2小時(shí)溶栓效果與 rtPA相同。 ? 2項(xiàng)關(guān)于 rtPA 100mg， 2小時(shí)靜脈輸注與快速輸注（ ， 15min）方案比較的試驗(yàn)表明， 2小時(shí)給藥方案有輕微地加快癥狀改善及增加出血率的趨勢(shì)，但兩者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與靜脈溶栓比較，經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈內(nèi)局部注入 rtPA（降低劑量）未顯示有任何優(yōu)勢(shì)。 溶栓治療循證醫(yī)學(xué)證據(jù) ? 相隔 30分鐘分兩次注射瑞替普酶（ Reteplase， 10U）也可獲得令人滿(mǎn)意血流動(dòng)力學(xué)結(jié)果。 ? 初步非對(duì)照試驗(yàn)數(shù)據(jù)似乎支持替奈普酶 (tenecteplase)治療急性 PE的有效性和安全性 ? 肝素不宜與鏈激酶或尿激酶同時(shí)使用，但可與阿替普酶（ alteplase）同時(shí)使用。 指南建議的 PE溶栓藥物 鏈激酶 250 000IU靜脈負(fù)荷量 ， 給藥時(shí)間 30分鐘 ， 繼以 100 000IU/h維持 1224小時(shí) 快速給藥： 150萬(wàn) IU靜滴 2小時(shí) 尿激酶 4400IU/Kg 靜脈負(fù)荷量 ， 給藥 10 分鐘 ， 繼以4400IU/Kg/h維持 1224小時(shí) 快速給藥： 300萬(wàn) IU靜滴 2小時(shí) rtPA 100mg靜滴 2小時(shí) 或 （ 最大劑量 50mg） 溶栓治療適應(yīng)癥 表現(xiàn)為心源性休克及 /或持續(xù)低血壓的高危 PE患者，幾乎無(wú)絕對(duì)禁忌證，溶栓治療是一線(xiàn)治療。對(duì)非高危患者不推薦常規(guī)溶栓治療。但對(duì)于一些中?；颊呷婵紤]出血風(fēng)險(xiǎn)后可給予溶栓治療。溶栓治療不用于低?；颊?。 溶栓治療效果判斷 ? 根據(jù) 36小時(shí)內(nèi)臨床及超聲心動(dòng)圖的改善作為療效判斷標(biāo)準(zhǔn)，約 92%患者可歸類(lèi)為對(duì)溶栓治療有反應(yīng)者。 ? 癥狀出現(xiàn) 48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)溶栓獲益最大，但溶栓治療對(duì)癥狀發(fā)生 614天的患者仍有效 ? 雖然起效迅速，溶栓相比肝素所帶來(lái)的血液動(dòng)力學(xué)益處似乎在最初的幾天顯現(xiàn)。治療 1周后，血管阻塞嚴(yán)重程度的改善及右心室功能不全的逆轉(zhuǎn)在溶栓治療及肝素治療的患者中不再有差別。 溶栓治療出血風(fēng)險(xiǎn) ? 溶栓治療具有顯著的出血風(fēng)險(xiǎn)，尤其在存有易患條件及合并癥時(shí)?？偨Y(jié)隨機(jī)試驗(yàn)的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，大出血累計(jì)率為 13%，顱內(nèi)出血 /致命性出血發(fā)生率為 %。 ? 這些研究的最新數(shù)據(jù)表明，危及生命的大出血已較少見(jiàn)。溶栓相關(guān)出血發(fā)生率下降與近 10年來(lái)采用無(wú)創(chuàng)手段確診 PE的策略不斷增加有關(guān)。 溶栓治療絕對(duì)禁忌癥 絕對(duì)禁忌癥 a 任何發(fā)病時(shí)間內(nèi)的出血性卒中或不明原因卒中 6個(gè)月內(nèi)缺血性卒中 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害或腫瘤 近期 （ 3周以?xún)?nèi) ） 重大創(chuàng)傷 /手術(shù) /頭部外傷 最近 1月內(nèi)胃腸道出血 已知出血 a對(duì)于急性心肌梗死患者而言屬于溶栓的絕對(duì)禁忌癥，對(duì)于危及生命的高危 PE患者則可能是相對(duì)禁忌癥。 溶栓治療相對(duì)禁忌癥 相對(duì)禁忌癥 6個(gè)月內(nèi)短暫缺血發(fā)作 口服抗凝藥 孕婦及產(chǎn)后 1周內(nèi) 不可壓迫的穿刺 創(chuàng)傷性復(fù)蘇 頑固高血壓 （ 收縮壓 180mmHg） 進(jìn)展性肝臟疾病 感染性心內(nèi)膜炎 活動(dòng)性潰瘍 ? 大部分肺栓塞患者不需要導(dǎo)管取栓或碎栓治療 （證據(jù)級(jí)別： 1C） ? 對(duì)依從性好且病情不穩(wěn)定不能進(jìn)行靜脈溶栓的患者，或者病情危重來(lái)不及靜脈溶栓治療的肺栓塞 患者，可進(jìn)行導(dǎo)管取栓或碎栓治療 （證據(jù)級(jí)別： 2C） 急性肺栓塞（ PE）治療指南 3. 導(dǎo)管取栓或碎栓治療 急性肺栓塞（ PE）治療指南 ? 大部分肺栓塞患者，不建議行肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)治療（證據(jù)級(jí)別： 1C） ? 對(duì)于依從性好且無(wú)法接受溶栓治療的患者，或者病情危重來(lái)不及溶栓治療的患者可行肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)治療（證據(jù)級(jí)別： 2C） 4. 肺動(dòng)脈血栓切除術(shù) ? 對(duì)于有抗凝禁忌、出現(xiàn)抗凝并發(fā)癥，或者充分抗凝后仍復(fù)發(fā)的肺栓塞患者推薦給予置入下腔靜脈濾器（證據(jù)級(jí)別： 2C） 5. 下腔靜脈濾器置入治療 急性肺栓塞（ PE）治療指南 ? 應(yīng)對(duì)接受肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)的患者進(jìn)行選擇，推薦中央型肺栓塞患者可以在有經(jīng)驗(yàn)的中心接受肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)治療 （證據(jù)級(jí)別： 1C） ? 不論 CTPH患者是否接受肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)，都需要終生接受華法林抗凝治療， INR目標(biāo)值 （證據(jù)級(jí)別： 1C） ? 推薦 CTPH患者在接受肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)之前或術(shù)中置入下腔靜脈濾器 （證據(jù)級(jí)別： 2C） 慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（ CTPH） 治療指南 深靜脈血栓形成（ DVT）治療指南 ?對(duì)于確診為 DVT的患者，推薦短期皮下注射低分子肝素治療，或者是皮下或靜脈應(yīng)用普通肝素治療 （證據(jù)級(jí)別： 1A） ?對(duì)于高度懷疑 DVT的患者，推薦在等待確診結(jié)果的過(guò)程中給予抗凝治療 （證據(jù)級(jí)別 : 1C） 1. 下肢急性 DVT的初始治療 ?對(duì)于急性 DVT患者初始治療時(shí)，至少給予低分子肝素或者普通肝素抗凝治療 5天 （證據(jù)級(jí)別： 1C） ?推薦在應(yīng)在低分子肝素或者普通肝素抗凝的基礎(chǔ)上給予華發(fā)林治療，一直到 INR穩(wěn)定且大于 時(shí)停用肝素（證據(jù)級(jí)別： 1A） 1. 下肢急性 DVT的初始治療 深靜脈血栓形成（ DVT）治療指南 ? 不推薦對(duì) DVT患者常規(guī)應(yīng)用靜脈溶栓治療 （證據(jù)級(jí)別： 1A） ? 嚴(yán)重髂靜脈或者股靜脈 DVT，存在因靜脈阻塞繼發(fā)肢體壞疽的危險(xiǎn)時(shí)，推薦應(yīng)用靜脈溶栓治療 （證據(jù)級(jí)別：２Ｃ） 2. DVT的靜脈溶栓治療 深靜脈血栓形成（ DVT）治療指南 ? 不推薦對(duì) DVT患者常規(guī)應(yīng)用介入溶栓治療 （證據(jù)級(jí)別： 1Ｃ） ? 為了挽救壞死肢體，才考慮行 DVT的介入溶栓治療（證據(jù)級(jí)別： IIＣ） 3. DVT的介入溶栓治療 深靜脈血栓形成（ DVT）治療指南 ? 不推薦對(duì) DVT患者常規(guī)應(yīng)用靜脈血栓切除術(shù)作為初始治療（證據(jù)級(jí)別： 1Ｃ） ? 嚴(yán)重髂靜脈或者股靜脈 DVT，存在因靜脈阻塞繼發(fā)肢體壞疽的危險(xiǎn)時(shí)，建議選擇靜脈血栓切除術(shù)治療 （證據(jù)級(jí)別： IIＣ） 4. 導(dǎo)管取拴、碎拴或者外科血栓切除術(shù)治療 DVT 深靜脈血栓形成（ DVT）治療指南 DVT ? 對(duì)于大部分 DVT患者，不推薦在抗凝治療基礎(chǔ)上常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器 （證據(jù)級(jí)別： 1Ａ） ? 推薦抗凝治療禁忌，抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥，或者雖然給予充分抗凝治療仍復(fù)發(fā)血栓栓塞的患者接受下腔靜脈濾器置入治療 （證據(jù)級(jí)別： IIＣ） 深靜脈血栓形成（ DVT）治療指南 ? 對(duì)于可逆因素或者是暫時(shí)性的因素導(dǎo)致的首次發(fā)作的DVT，推薦應(yīng)用華發(fā)林進(jìn)行 3個(gè)月的抗凝治療 (證據(jù)級(jí)別： 1A) ? 對(duì)于不明原因的初發(fā) DVT患者，至少需要華法林抗凝治療 612個(gè)月 （證據(jù)級(jí)別： 1A） DVT的長(zhǎng)期治療 深靜脈血栓形成（ DVT）治療指南 ? 推薦華發(fā)林抗凝的 INR目標(biāo)值為 () (證據(jù)級(jí)別： 1A)； ? 不推薦大劑量（ INR ）和較小的劑量（ INR ）華發(fā)林抗凝治療 (證據(jù)級(jí)別： 1A) DVT的長(zhǎng)期治療 深靜脈血栓形成（ DVT）治療指南