肺栓塞診斷治療(編輯修改稿)
2025-09-01 15:47 本頁面
【文章內容簡介】 PTT) 1次，并根據(jù)APTT調整普通肝素的劑量(表4)，每次調整劑量后3 h再測定APTT，～。治療達到穩(wěn)定水平后，改為每日測定APTT 1次。（2）低分子量肝素：所有低分子量肝素均應按體重給藥。（3）磺達肝癸鈉：磺達肝癸鈉是選擇性Xa因子抑制劑， mg皮下注射，每天1次，無需監(jiān)測。口服抗凝藥：應盡早給予口服抗凝藥，最好與腸道外抗凝劑同日。50多年來，維生素K拮抗劑(vitamin K antagonist，VKA)一直是口服抗凝治療的基石，包括華法林、硝芐丙酮香豆素、苯丙香豆素、苯茚二酮等，其中華法林國內最常用。近年來，一些新型口服抗凝藥也開始用于臨床。（1）華法林：VKA類藥物，通過抑制依賴維生素K凝血因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ)合成發(fā)揮抗凝作用。通常初始與普通肝素、低分子量肝素或磺達肝癸鈉聯(lián)用。亞洲人華法林肝臟代謝酶與西方人存在較大差異，中國人的平均華法林劑量低于西方人。我國心房顫動抗栓臨床試驗的結果表明，華法林的維持劑量約為3 mg。為減少過度抗凝的情況，根據(jù)2013年華法林抗凝治療的中國專家共識，不建議給予負荷劑量，推薦初始劑量為1～3 mg，某些患者如老年、肝功能受損、慢性心力衰竭和出血高風險患者，初始劑量還可適當降低。為達到快速抗凝的目的，應與普通肝素、低分子量肝素或磺達肝癸鈉重疊應用5 d以上，當國際標準化比值(INR)達到目標范圍(～)并持續(xù)2 d以上時，停用普通肝素、低分子量肝素或磺達肝癸鈉。國內外已將華法林量效有關的基因多態(tài)性檢測商品化，主要是CYP2C9和VKORCI，通過基因多態(tài)性檢測有助于初始劑量的選擇。但基因多態(tài)性僅能解釋30%～60%的華法林個體差異，臨床仍需綜合考慮患者的體表面積、肝腎功能及合并用藥等因素來選擇合適的劑量。目前，國外指南不推薦對所有服用華法林的患者常規(guī)進行基因檢測，如有條件其可作為華法林劑量調整的輔助手段。（2）非維生素K依賴的新型口服抗凝藥：近年來大規(guī)模臨床試驗為非維生素K依賴的新型口服抗凝藥(NOAC)用于急性肺栓塞或VTE急性期治療提供了證據(jù)，包括達比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班,新型口服抗凝劑價格昂貴。達比加群是直接凝血酶抑制劑。目前我國已批準其用于VTE治療。阿哌沙班是直接Xa因子抑制劑。利伐沙班和阿哌沙班可作為單藥治療(不需合用腸道外抗凝劑)，但急性期治療的前3周(利伐沙班)或前7 d(阿哌沙班)需增加口服劑量。達比加群和依度沙班必須聯(lián)合腸道外抗凝劑應用。以上4種新型口服抗凝藥均不能用于嚴重腎功能損害的患者。且無拮抗劑，雖然利伐沙班2009年就已經(jīng)批準預防關節(jié)置換后的DVT形成，但2015年剛在中國批準治療DVT預防急性肺栓塞的適應證，因預防和治療劑量不同，目前僅在少數(shù)大的醫(yī)學中心使用，尚需積累更多的安全性和療效的數(shù)據(jù)。3．溶栓治療：溶栓治療可迅速溶解血栓，恢復肺組織灌注，逆轉右心衰竭，增加肺毛細血管血容量及降低病死率和復發(fā)率。臨床常用溶栓藥物及用法：我國臨床上常用的溶栓藥物有尿激酶和rt－PA阿替普酶以及r－PA。本共識建議急性肺栓塞尿激酶的用法為20 000 IUkg－12 h－1靜脈滴注。目前我國大多數(shù)醫(yī)院采用的方案是rt－PA 50～100 mg持續(xù)靜脈滴注，無需負荷量。本共識推薦50～100 mg持續(xù)靜脈滴注2 h，體重65 mg/kg。溶栓禁忌證：（1）絕對禁忌證：出血性卒中；6個月內缺血性卒中；中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤；
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