肺栓塞診斷治療(編輯修改稿)
2024-09-01 15:47 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 PTT) 1次，并根據(jù)APTT調(diào)整普通肝素的劑量(表4)，每次調(diào)整劑量后3 h再測(cè)定APTT，～。治療達(dá)到穩(wěn)定水平后，改為每日測(cè)定APTT 1次。（2）低分子量肝素：所有低分子量肝素均應(yīng)按體重給藥。（3）磺達(dá)肝癸鈉：磺達(dá)肝癸鈉是選擇性Xa因子抑制劑， mg皮下注射，每天1次，無(wú)需監(jiān)測(cè)。口服抗凝藥：應(yīng)盡早給予口服抗凝藥，最好與腸道外抗凝劑同日。50多年來(lái)，維生素K拮抗劑(vitamin K antagonist，VKA)一直是口服抗凝治療的基石，包括華法林、硝芐丙酮香豆素、苯丙香豆素、苯茚二酮等，其中華法林國(guó)內(nèi)最常用。近年來(lái)，一些新型口服抗凝藥也開(kāi)始用于臨床。（1）華法林：VKA類(lèi)藥物，通過(guò)抑制依賴(lài)維生素K凝血因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ)合成發(fā)揮抗凝作用。通常初始與普通肝素、低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉聯(lián)用。亞洲人華法林肝臟代謝酶與西方人存在較大差異，中國(guó)人的平均華法林劑量低于西方人。我國(guó)心房顫動(dòng)抗栓臨床試驗(yàn)的結(jié)果表明，華法林的維持劑量約為3 mg。為減少過(guò)度抗凝的情況，根據(jù)2013年華法林抗凝治療的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)，不建議給予負(fù)荷劑量，推薦初始劑量為1～3 mg，某些患者如老年、肝功能受損、慢性心力衰竭和出血高風(fēng)險(xiǎn)患者，初始劑量還可適當(dāng)降低。為達(dá)到快速抗凝的目的，應(yīng)與普通肝素、低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉重疊應(yīng)用5 d以上，當(dāng)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)達(dá)到目標(biāo)范圍(～)并持續(xù)2 d以上時(shí)，停用普通肝素、低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉。國(guó)內(nèi)外已將華法林量效有關(guān)的基因多態(tài)性檢測(cè)商品化，主要是CYP2C9和VKORCI，通過(guò)基因多態(tài)性檢測(cè)有助于初始劑量的選擇。但基因多態(tài)性?xún)H能解釋30%～60%的華法林個(gè)體差異，臨床仍需綜合考慮患者的體表面積、肝腎功能及合并用藥等因素來(lái)選擇合適的劑量。目前，國(guó)外指南不推薦對(duì)所有服用華法林的患者常規(guī)進(jìn)行基因檢測(cè)，如有條件其可作為華法林劑量調(diào)整的輔助手段。（2）非維生素K依賴(lài)的新型口服抗凝藥：近年來(lái)大規(guī)模臨床試驗(yàn)為非維生素K依賴(lài)的新型口服抗凝藥(NOAC)用于急性肺栓塞或VTE急性期治療提供了證據(jù)，包括達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班,新型口服抗凝劑價(jià)格昂貴。達(dá)比加群是直接凝血酶抑制劑。目前我國(guó)已批準(zhǔn)其用于VTE治療。阿哌沙班是直接X(jué)a因子抑制劑。利伐沙班和阿哌沙班可作為單藥治療(不需合用腸道外抗凝劑)，但急性期治療的前3周(利伐沙班)或前7 d(阿哌沙班)需增加口服劑量。達(dá)比加群和依度沙班必須聯(lián)合腸道外抗凝劑應(yīng)用。以上4種新型口服抗凝藥均不能用于嚴(yán)重腎功能損害的患者。且無(wú)拮抗劑，雖然利伐沙班2009年就已經(jīng)批準(zhǔn)預(yù)防關(guān)節(jié)置換后的DVT形成，但2015年剛在中國(guó)批準(zhǔn)治療DVT預(yù)防急性肺栓塞的適應(yīng)證，因預(yù)防和治療劑量不同，目前僅在少數(shù)大的醫(yī)學(xué)中心使用，尚需積累更多的安全性和療效的數(shù)據(jù)。3．溶栓治療：溶栓治療可迅速溶解血栓，恢復(fù)肺組織灌注，逆轉(zhuǎn)右心衰竭，增加肺毛細(xì)血管血容量及降低病死率和復(fù)發(fā)率。臨床常用溶栓藥物及用法：我國(guó)臨床上常用的溶栓藥物有尿激酶和rt－PA阿替普酶以及r－PA。本共識(shí)建議急性肺栓塞尿激酶的用法為20 000 IUkg－12 h－1靜脈滴注。目前我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院采用的方案是rt－PA 50～100 mg持續(xù)靜脈滴注，無(wú)需負(fù)荷量。本共識(shí)推薦50～100 mg持續(xù)靜脈滴注2 h，體重65 mg/kg。溶栓禁忌證：（1）絕對(duì)禁忌證：出血性卒中；6個(gè)月內(nèi)缺血性卒中；中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤；
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