【文章內容簡介】 sm. Circ J 2022。 70: 1611–1616. 缺乏特異性， %有 X線胸片異常改變。 無肺梗死的 PE患者胸片改變主要有五種： (1)肺浸潤陰影 (發(fā)生率 64％ )： 密度高低不均的圓形、片狀影，多位于雙肺下葉，右側多見， 好發(fā)于下肺后基底支，陰影可在數(shù)天內消失。 (2)肺容量減少 (發(fā)生率 41％ ): 表現(xiàn)為膈肌抬高，胸膜反應。 (3)局限性或彌漫性肺血流減少 (Westermark征 )(發(fā)生率 15％ ) 常見于肺動脈多發(fā)性小栓塞：阻塞區(qū)肺紋理減少，肺的透亮度增加。 (4)“ 鼠尾征 ” (Knuckle征 )(發(fā)生率 23％ )， 肺動脈某一分支擴張，外周血管突然變纖細，或突然終止，如殘根狀。 (5) 肺動脈高壓改變： 右肺下動脈擴張 15mm， 少數(shù)患者有肺門舞蹈征 (6) 心臟改變： 急性肺心臟 :右心室擴張，肺總動脈擴張，肺門血管迅速變細。 輔助檢查－－ X線胸片 值得注意： X線胸片正常 不能除外 PE。 胸部 X線檢查： 肺栓塞多在發(fā)病后 12h～ 36h 或數(shù)天內出現(xiàn) X 線胸片改變，80 %患者胸片有異常，但是特異性較低。 胸片主要表現(xiàn)： 心臟擴大 (38%)， 肺實質浸潤 (34%)，肺不張 (26%)， 胸腔積液 (24%)和 肺淤血 (24%)，其他相對少見的表現(xiàn)包括 膈肌上抬 (14%)， 肺動脈擴張 (14%)，局部的肺血減少 (8%) 。 Zubairi AB, Husain SJ, Irfan M, Fatima K, Zubairi MA, Islam M. Chest radiographs in acute pulmonary Ayub Med Coll Abbottabad. 2022 JanMar。19(1):2931. 典型病例 右下肺動脈擴張，直徑達 右心室擴張 肺梗死 X線征象 ? 一般在 PTE后的 12小時至一周， 表現(xiàn) Hampton 駝峰征： 肺實變楔形致密陰影，底部與胸膜相連，頂端指向肺門， 陰影常下肺肋膈角區(qū)多見，常多發(fā)，可同時或先后發(fā)生。 ? 可形成空洞 (極少數(shù) ,約 2％ )， 若并發(fā)細菌感染可導致膿腫的形成。 ? 常并發(fā)胸腔積液，特別是血性胸腔積液 。 輔助檢查－－ X線胸片 Hampton’s Hump, Westermark’s Sign Westermark’s Sign Hampton’s Hump 肺栓塞 X線胸片的特有名稱 Hamptons Hump Westermark’s Sign Westermark’s Sign 肺萎陷和肺周圍部位浸潤最常見，其主要為肺出血和水腫所致 常伴有胸腔積液，多為單側性，中至少量 膈肌抬高，受累側肺容積減少 超聲心動圖： －－－經(jīng)胸或食道超聲 PE 直接征象： 肺動脈主干或其左右分支阻塞。 間接征象： (動態(tài)觀察更有意義 ) (1) 右心室和 /或右心房擴大； (2) 室間隔左移和運動異常； (3) 左心室變??； (4) 右心室運動減弱； (5) 近端肺動脈擴張； (6)三尖瓣返流速度增快； (7)下腔靜脈擴張，吸氣不萎陷等 肺動脈高壓、右室負荷 ↑ 、肺心病征象。 ? 積極血管超聲檢查，利于 DVT等血管病變的診斷。 肺動脈高壓、右室負荷 ↑ 、肺心病征象。 核素肺通氣灌注掃描 在螺旋 CT出現(xiàn)之前曾經(jīng)是確診肺栓塞的首選方法，目前基本已被 CTPA取代。 目前，多數(shù)學者認為核素肺通氣灌注掃描是僅在通過臨床評分和 D二聚體仍未能排除肺栓塞的疑診肺栓塞的 孕婦 ，由于考慮放射劑量的問題，大部分學者仍建議 首選 該檢查手段。 ? Paul D. Stein, Pamela K. Woodard,John G. Weg,et Pathways in Acute Pulmonary Embolism:Remendations of The PIOPED II American Journal of Medicine .2022, 119: 10481055. ? 敏感性 92％ ， 特異性 91％ 。 ? 灌注掃描結果判定： ? 肺灌注掃描異常需行肺通氣掃描 。 ? 單純肺血流灌注掃描有假陽性結果： 肺炎 、 肺不張 、 氣胸 、 肺大皰 、 感染 、 腫瘤 、 哮喘 、 及 COPD均可引起機械性的或功能性的肺血流減少 ， 從而引起不對稱性肺血流受損 。 ? 有學者統(tǒng)計： 肺灌注掃描 肺通氣掃描 PTE 肺周圍有充盈缺損 ( 70％ ) 正常 COPD 肺周圍有充盈缺損 (30%) 異常 注：肺炎 、 COPD、 腫瘤患者常常肺灌注掃描和通氣掃描均異常 。 肺通氣 灌注掃描 ? PTE 時肺動脈造影從 X線影像： (1) 肺動脈管腔內充盈缺損； (2) 肺動脈截斷現(xiàn)象； (3) 肺野無血流灌注： (肺動脈或分枝完全阻塞后，遠端肺野無血流灌注， 表現(xiàn)為局限性肺葉、肺段血管紋理減少或剪支征象 )； (4) 肺血流不對稱： ( 栓子造成肺動脈不完全阻塞后，造影的過程中可見 動脈期延長，肺靜脈的充盈、排空延遲 )。 輔助檢查－－肺動脈造影 (CPA) CT肺動脈造影 (CTPA) 已成為通過臨床評分和 D二聚體仍未能排除肺栓塞的疑診肺栓塞病人的 首選 的檢查手段。 可以評價肺栓塞的嚴重程度。 CTPA評價肺栓塞嚴重程度 CTPA示右心室擴大，室間隔凸向左心室（箭頭），左肺下葉基底段動脈可見小血栓。 室間隔弓形突出 （ ventricular septal bowing， VSB） CTPA評價肺栓塞嚴重程度 右室與左室內徑之比 （ ratio between the diameters of right ventricle and left ventricle， RV/LV） 三尖瓣最寬的層面 二尖瓣最寬的層面 RV的測量 LV的測量 RV/LV＞ 急性右室擴張 磁共振肺動脈造影（ MRPA） 箭頭示左肺動脈干充盈缺損 MRPA與 CTPA比較： 優(yōu)點： 避免注射碘造影劑，適用于腎功能不全、造影劑過敏的患者。 MRI 具有潛在的識別新舊血栓的能力，有可能為將來確定溶栓方案提供依據(jù)。 可沿肺動脈走行進行圖像的多方位重建。 不足： 操作時間相對較長，在危重病人的檢查時受到一定的限制 。 數(shù)字減影血管造影 ( digital subtraction angiongraphy, DSA )： ? 計算機輔助 X線成像技術 ， 無需高濃度造影劑 ， 副作用小 。 ? 適用老年危重病人 、 腎功能損害的病人 。 ? 通過周圍靜脈或中心靜脈注入造影劑 ， 觀察肺實質染色的 情況 。 如肺實質無染色 ， 說明該區(qū)血流減少或缺失 。 ? 缺點： DSA由于空間分辨率低 ， 對段以下的肺動脈分枝顯 影不如 CPA， 故對中等以上大血管的栓塞敏感性好： 94％ 。 輔助檢查－－數(shù)字減影血管造影 ( DSA ) 林 男 19歲 平素健康 因胸痛、低熱 3天，呼吸困難 1天余以結核性胸膜炎收轉院 (1) 超聲技術： 可發(fā)現(xiàn) 95％以上的近端下肢靜脈內的血栓， 征象：靜脈不能被壓陷或靜脈內無血流信號 缺點：對腓靜脈和無癥狀下肢深靜脈血栓，其陽性率較低。 (2) MRI: 敏感性、特異性： 90％ ～ 100％， 適用于：無癥狀的下肢 DVT、 盆腔和上肢 DVT。 缺 點：對腓靜脈血栓的敏感性不如靜脈造影。 輔助檢查－－深靜脈血栓的 檢查 (3) 肢體阻抗容積圖： 優(yōu) 點：對于有癥狀近端 DVT敏感性、特異性高。 (4) 放射性核素靜脈造影： 優(yōu) 點：屬無創(chuàng)檢查，需與肺灌注掃描結合進行。 (5) 靜脈造影： 優(yōu) 點：診斷 DVT的“金標準”，敏感性、特異性 100％ 輔助檢查－－深靜脈血栓的 檢查 ? 鑒別： (1) 急性巨大、次巨大 PE: 常表現(xiàn)為劇烈的胸痛伴休克， 急性心肌梗塞、 降主動脈瘤破裂 、 需與 主動脈夾層 、 鑒別 食道破裂、 氣胸 (2) 中等 PE需與 支氣管哮喘 外源性過敏性肺泡炎 鑒別 各種原因引起的胸膜炎 (3) 沉默型反復發(fā)作性 PE應與 COPD、 原發(fā)性肺動脈高壓 鑒別 診斷與鑒別診斷： X線胸片 心電圖 血氣分析 D二聚體測定 下肢 DVT檢查 肺灌注顯像 異常 正常 否定肺栓塞 肺灌注 通氣顯像 血液動力學不穩(wěn)定 低度或中度可疑 高度可疑 癥狀體征 可疑肺動脈栓塞 通氣血流 比例失調 增強 CT / MRI 急性 /慢性血栓塞影像（－） 急性 /慢性血栓影像（ +） 否定肺栓塞 確定肺栓塞 高 危 因 素 超聲心動圖 肺動脈造影 正常 D二聚體 500μ g/L 診斷與鑒別診斷 呼吸困難， SaO2↓ BP ↓ 感染性？ 低血容量性？ 心源性？ 中樞性？ 外周性？ (呼吸道阻塞？ 腹腔問題？ ) 急診查： D二聚體 心電圖 胸片 血常規(guī) 動脈血氣 必要時 CVP 插管機械通氣 超聲檢查 是否需： ? 增強胸 CT、 下肢靜脈掃描。 ? 通氣 /灌注掃描 ? 肺動脈造影 治療： ? 抗凝？ ? 溶栓？ 難以解釋的呼吸困難?。? 動態(tài)觀察 (心電圖、 D－二聚體、超聲心電圖、胸片 ) 提 議 ： ? 對于下列患者應高度懷疑 PTE： 有 PTE高危因素的患者 : (年老體弱活動受限、久病臥床、 下肢靜脈曲張、肥胖、休克、充血性心衰、慢性肺心病、 接受長時間腹腔和盆腔手術等 )，出現(xiàn)可疑下肢 DVT征象： 下肢無力、靜脈曲張、不對稱性腫脹等。 原有疾病突然加重 : 突發(fā)的呼吸困難、胸痛、昏厥、休克、