【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 sm. Circ J 2022。 70: 1611–1616. 缺乏特異性， %有 X線胸片異常改變。 無(wú)肺梗死的 PE患者胸片改變主要有五種： (1)肺浸潤(rùn)陰影 (發(fā)生率 64％ )： 密度高低不均的圓形、片狀影，多位于雙肺下葉，右側(cè)多見(jiàn)， 好發(fā)于下肺后基底支，陰影可在數(shù)天內(nèi)消失。 (2)肺容量減少 (發(fā)生率 41％ ): 表現(xiàn)為膈肌抬高，胸膜反應(yīng)。 (3)局限性或彌漫性肺血流減少 (Westermark征 )(發(fā)生率 15％ ) 常見(jiàn)于肺動(dòng)脈多發(fā)性小栓塞：阻塞區(qū)肺紋理減少，肺的透亮度增加。 (4)“ 鼠尾征 ” (Knuckle征 )(發(fā)生率 23％ )， 肺動(dòng)脈某一分支擴(kuò)張，外周血管突然變纖細(xì)，或突然終止，如殘根狀。 (5) 肺動(dòng)脈高壓改變： 右肺下動(dòng)脈擴(kuò)張 15mm， 少數(shù)患者有肺門舞蹈征 (6) 心臟改變： 急性肺心臟 :右心室擴(kuò)張，肺總動(dòng)脈擴(kuò)張，肺門血管迅速變細(xì)。 輔助檢查－－ X線胸片 值得注意： X線胸片正常 不能除外 PE。 胸部 X線檢查： 肺栓塞多在發(fā)病后 12h～ 36h 或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn) X 線胸片改變，80 %患者胸片有異常，但是特異性較低。 胸片主要表現(xiàn)： 心臟擴(kuò)大 (38%)， 肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn) (34%)，肺不張 (26%)， 胸腔積液 (24%)和 肺淤血 (24%)，其他相對(duì)少見(jiàn)的表現(xiàn)包括 膈肌上抬 (14%)， 肺動(dòng)脈擴(kuò)張 (14%)，局部的肺血減少 (8%) 。 Zubairi AB, Husain SJ, Irfan M, Fatima K, Zubairi MA, Islam M. Chest radiographs in acute pulmonary Ayub Med Coll Abbottabad. 2022 JanMar。19(1):2931. 典型病例 右下肺動(dòng)脈擴(kuò)張，直徑達(dá) 右心室擴(kuò)張 肺梗死 X線征象 ? 一般在 PTE后的 12小時(shí)至一周， 表現(xiàn) Hampton 駝峰征： 肺實(shí)變楔形致密陰影，底部與胸膜相連，頂端指向肺門， 陰影常下肺肋膈角區(qū)多見(jiàn)，常多發(fā)，可同時(shí)或先后發(fā)生。 ? 可形成空洞 (極少數(shù) ,約 2％ )， 若并發(fā)細(xì)菌感染可導(dǎo)致膿腫的形成。 ? 常并發(fā)胸腔積液，特別是血性胸腔積液 。 輔助檢查－－ X線胸片 Hampton’s Hump, Westermark’s Sign Westermark’s Sign Hampton’s Hump 肺栓塞 X線胸片的特有名稱 Hamptons Hump Westermark’s Sign Westermark’s Sign 肺萎陷和肺周圍部位浸潤(rùn)最常見(jiàn)，其主要為肺出血和水腫所致 常伴有胸腔積液，多為單側(cè)性，中至少量 膈肌抬高，受累側(cè)肺容積減少 超聲心動(dòng)圖： －－－經(jīng)胸或食道超聲 PE 直接征象： 肺動(dòng)脈主干或其左右分支阻塞。 間接征象： (動(dòng)態(tài)觀察更有意義 ) (1) 右心室和 /或右心房擴(kuò)大； (2) 室間隔左移和運(yùn)動(dòng)異常； (3) 左心室變??； (4) 右心室運(yùn)動(dòng)減弱； (5) 近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張； (6)三尖瓣返流速度增快； (7)下腔靜脈擴(kuò)張，吸氣不萎陷等 肺動(dòng)脈高壓、右室負(fù)荷 ↑ 、肺心病征象。 ? 積極血管超聲檢查，利于 DVT等血管病變的診斷。 肺動(dòng)脈高壓、右室負(fù)荷 ↑ 、肺心病征象。 核素肺通氣灌注掃描 在螺旋 CT出現(xiàn)之前曾經(jīng)是確診肺栓塞的首選方法，目前基本已被 CTPA取代。 目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為核素肺通氣灌注掃描是僅在通過(guò)臨床評(píng)分和 D二聚體仍未能排除肺栓塞的疑診肺栓塞的 孕婦 ，由于考慮放射劑量的問(wèn)題，大部分學(xué)者仍建議 首選 該檢查手段。 ? Paul D. Stein, Pamela K. Woodard,John G. Weg,et Pathways in Acute Pulmonary Embolism:Remendations of The PIOPED II American Journal of Medicine .2022, 119: 10481055. ? 敏感性 92％ ， 特異性 91％ 。 ? 灌注掃描結(jié)果判定： ? 肺灌注掃描異常需行肺通氣掃描 。 ? 單純肺血流灌注掃描有假陽(yáng)性結(jié)果： 肺炎 、 肺不張 、 氣胸 、 肺大皰 、 感染 、 腫瘤 、 哮喘 、 及 COPD均可引起機(jī)械性的或功能性的肺血流減少 ， 從而引起不對(duì)稱性肺血流受損 。 ? 有學(xué)者統(tǒng)計(jì)： 肺灌注掃描 肺通氣掃描 PTE 肺周圍有充盈缺損 ( 70％ ) 正常 COPD 肺周圍有充盈缺損 (30%) 異常 注：肺炎 、 COPD、 腫瘤患者常常肺灌注掃描和通氣掃描均異常 。 肺通氣 灌注掃描 ? PTE 時(shí)肺動(dòng)脈造影從 X線影像： (1) 肺動(dòng)脈管腔內(nèi)充盈缺損； (2) 肺動(dòng)脈截?cái)喱F(xiàn)象； (3) 肺野無(wú)血流灌注： (肺動(dòng)脈或分枝完全阻塞后，遠(yuǎn)端肺野無(wú)血流灌注， 表現(xiàn)為局限性肺葉、肺段血管紋理減少或剪支征象 )； (4) 肺血流不對(duì)稱： ( 栓子造成肺動(dòng)脈不完全阻塞后，造影的過(guò)程中可見(jiàn) 動(dòng)脈期延長(zhǎng)，肺靜脈的充盈、排空延遲 )。 輔助檢查－－肺動(dòng)脈造影 (CPA) CT肺動(dòng)脈造影 (CTPA) 已成為通過(guò)臨床評(píng)分和 D二聚體仍未能排除肺栓塞的疑診肺栓塞病人的 首選 的檢查手段。 可以評(píng)價(jià)肺栓塞的嚴(yán)重程度。 CTPA評(píng)價(jià)肺栓塞嚴(yán)重程度 CTPA示右心室擴(kuò)大，室間隔凸向左心室（箭頭），左肺下葉基底段動(dòng)脈可見(jiàn)小血栓。 室間隔弓形突出 （ ventricular septal bowing， VSB） CTPA評(píng)價(jià)肺栓塞嚴(yán)重程度 右室與左室內(nèi)徑之比 （ ratio between the diameters of right ventricle and left ventricle， RV/LV） 三尖瓣最寬的層面 二尖瓣最寬的層面 RV的測(cè)量 LV的測(cè)量 RV/LV＞ 急性右室擴(kuò)張 磁共振肺動(dòng)脈造影（ MRPA） 箭頭示左肺動(dòng)脈干充盈缺損 MRPA與 CTPA比較： 優(yōu)點(diǎn)： 避免注射碘造影劑，適用于腎功能不全、造影劑過(guò)敏的患者。 MRI 具有潛在的識(shí)別新舊血栓的能力，有可能為將來(lái)確定溶栓方案提供依據(jù)。 可沿肺動(dòng)脈走行進(jìn)行圖像的多方位重建。 不足： 操作時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，在危重病人的檢查時(shí)受到一定的限制 。 數(shù)字減影血管造影 ( digital subtraction angiongraphy, DSA )： ? 計(jì)算機(jī)輔助 X線成像技術(shù) ， 無(wú)需高濃度造影劑 ， 副作用小 。 ? 適用老年危重病人 、 腎功能損害的病人 。 ? 通過(guò)周圍靜脈或中心靜脈注入造影劑 ， 觀察肺實(shí)質(zhì)染色的 情況 。 如肺實(shí)質(zhì)無(wú)染色 ， 說(shuō)明該區(qū)血流減少或缺失 。 ? 缺點(diǎn)： DSA由于空間分辨率低 ， 對(duì)段以下的肺動(dòng)脈分枝顯 影不如 CPA， 故對(duì)中等以上大血管的栓塞敏感性好： 94％ 。 輔助檢查－－數(shù)字減影血管造影 ( DSA ) 林 男 19歲 平素健康 因胸痛、低熱 3天，呼吸困難 1天余以結(jié)核性胸膜炎收轉(zhuǎn)院 (1) 超聲技術(shù)： 可發(fā)現(xiàn) 95％以上的近端下肢靜脈內(nèi)的血栓， 征象：靜脈不能被壓陷或靜脈內(nèi)無(wú)血流信號(hào) 缺點(diǎn)：對(duì)腓靜脈和無(wú)癥狀下肢深靜脈血栓，其陽(yáng)性率較低。 (2) MRI: 敏感性、特異性： 90％ ～ 100％， 適用于：無(wú)癥狀的下肢 DVT、 盆腔和上肢 DVT。 缺 點(diǎn)：對(duì)腓靜脈血栓的敏感性不如靜脈造影。 輔助檢查－－深靜脈血栓的 檢查 (3) 肢體阻抗容積圖： 優(yōu) 點(diǎn)：對(duì)于有癥狀近端 DVT敏感性、特異性高。 (4) 放射性核素靜脈造影： 優(yōu) 點(diǎn)：屬無(wú)創(chuàng)檢查，需與肺灌注掃描結(jié)合進(jìn)行。 (5) 靜脈造影： 優(yōu) 點(diǎn)：診斷 DVT的“金標(biāo)準(zhǔn)”，敏感性、特異性 100％ 輔助檢查－－深靜脈血栓的 檢查 ? 鑒別： (1) 急性巨大、次巨大 PE: 常表現(xiàn)為劇烈的胸痛伴休克， 急性心肌梗塞、 降主動(dòng)脈瘤破裂 、 需與 主動(dòng)脈夾層 、 鑒別 食道破裂、 氣胸 (2) 中等 PE需與 支氣管哮喘 外源性過(guò)敏性肺泡炎 鑒別 各種原因引起的胸膜炎 (3) 沉默型反復(fù)發(fā)作性 PE應(yīng)與 COPD、 原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓 鑒別 診斷與鑒別診斷： X線胸片 心電圖 血?dú)夥治? D二聚體測(cè)定 下肢 DVT檢查 肺灌注顯像 異常 正常 否定肺栓塞 肺灌注 通氣顯像 血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 低度或中度可疑 高度可疑 癥狀體征 可疑肺動(dòng)脈栓塞 通氣血流 比例失調(diào) 增強(qiáng) CT / MRI 急性 /慢性血栓塞影像（－） 急性 /慢性血栓影像（ +） 否定肺栓塞 確定肺栓塞 高 危 因 素 超聲心動(dòng)圖 肺動(dòng)脈造影 正常 D二聚體 500μ g/L 診斷與鑒別診斷 呼吸困難， SaO2↓ BP ↓ 感染性？ 低血容量性？ 心源性？ 中樞性？ 外周性？ (呼吸道阻塞？ 腹腔問(wèn)題？ ) 急診查： D二聚體 心電圖 胸片 血常規(guī) 動(dòng)脈血?dú)? 必要時(shí) CVP 插管機(jī)械通氣 超聲檢查 是否需： ? 增強(qiáng)胸 CT、 下肢靜脈掃描。 ? 通氣 /灌注掃描 ? 肺動(dòng)脈造影 治療： ? 抗凝？ ? 溶栓？ 難以解釋的呼吸困難??！ 動(dòng)態(tài)觀察 (心電圖、 D－二聚體、超聲心電圖、胸片 ) 提 議 ： ? 對(duì)于下列患者應(yīng)高度懷疑 PTE： 有 PTE高危因素的患者 : (年老體弱活動(dòng)受限、久病臥床、 下肢靜脈曲張、肥胖、休克、充血性心衰、慢性肺心病、 接受長(zhǎng)時(shí)間腹腔和盆腔手術(shù)等 )，出現(xiàn)可疑下肢 DVT征象： 下肢無(wú)力、靜脈曲張、不對(duì)稱性腫脹等。 原有疾病突然加重 : 突發(fā)的呼吸困難、胸痛、昏厥、休克、