【文章內(nèi)容簡介】 基于 APTT的靜脈肝素劑量調(diào)整 APTT（ 活化部分凝血激酶時間 ） 劑量調(diào)整 35s( ) 80U/Kg彈丸注入；增加滴注速度 4U/Kg/h 3545s( ) 40U/Kg彈丸注入；增加滴注速度 2U/Kg/h 4670s( ) 不調(diào)整 7190s( ) 降低滴注速度 2 U/Kg/h 90s ( ) 停用 1小時 ， 然后降低滴注速度 3U/Kg/h 普通肝素與低分子肝素比較 ? 有多項研究比較了皮下注射低分子量肝素與靜脈應用普通肝素的有效性和安全性。 – 一項薈萃分析包括了共有 1951例有癥狀非高危的 PE患者和無癥狀PE患者（伴有 DVT相關癥狀）組成的大型研究。 – 在兩種治療結束時（ 514天），比較兩組 VTE的再發(fā)率（ OR， ；95%CI： ），提示低分子肝素和普通肝素至少同樣有效；比較大出血發(fā)生率（ OR， ； 95%CI ： ），提示兩者至少同樣安全；兩組全因死亡率（ OR， 。95%CI ： ）相似。 目前已批準用于急性 PE治療的幾種 低分子量肝素 皮下注射低分子肝素及磺達肝癸鈉治療 PE 劑量 間隔時間 依諾肝素 (Enoxaparin) 或 亭扎肝素 (Tinzaparin) 175U/Kg 每天 1次 磺 達 肝 癸 鈉(Fondaparinux) 5mg （ 體重 50Kg） 每天 1次 （ 體重 50100Kg） 每天 1次 10mg （ 體重 100Kg） 每天 1次 選擇性 Xa因子抑制劑磺達肝癸鈉 ? 按體重調(diào)整劑量皮下給藥并且無需監(jiān)測的選擇性 Xa因子抑制劑磺達肝癸鈉，可作為低分子量肝素的替代藥物。 ? 由于磺達肝癸鈉的半衰期長達 1520個小時，允許一天一次皮下給藥。 ? 一項納入 2213例無溶栓適應證的急性 PE患者的開放性研究發(fā)現(xiàn)，按體重調(diào)整劑量和固定劑量使用磺達肝癸鈉， 3個月時 VTE再發(fā)率分別為%和 %，而大出血的發(fā)生率則與接受靜脈注射普通肝素的患者相似，分別為 %和 %。 ? 由于沒有案例證實接受磺達肝癸鈉治療的患者發(fā)生 HIT，因此不必監(jiān)測血小板計數(shù)。 ? 禁忌證：肌酐清除率小于 20ml/min的嚴重腎功能衰竭。 初始抗凝治療 ? 普通肝素、低分子量肝素和磺達肝癸鈉抗凝治療應持續(xù)至少 5天。兩項針對近端 DVT的隨機臨床試驗發(fā)現(xiàn)，如果能給予足夠長期的后續(xù)抗凝劑治療，使用普通肝素治療 57天與 1014天同樣有效。 ? 維生素 K拮抗劑應盡早應用，最好在啟動抗凝治療的當天即開始應用。當國際標準化比值（ INR）連續(xù)兩天以上維持在 — ，非口服抗凝劑應停止應用。如果開始使用華法林， 5mg 或者 。 ? 大部分肺栓塞患者不需要靜脈溶栓治療 （證據(jù)級別： 1A） ? 推薦對血流動力學不穩(wěn)定的肺栓塞患者，進行溶栓治療（證據(jù)級別：２ B） 急性肺栓塞（ PE）治療指南 ? 不建議肺栓塞患者接受經(jīng)導管局部溶栓治療 （證據(jù)級別： 1C） ? 對接受溶栓的肺栓塞患者，短時間輸注溶栓藥物要優(yōu)于長時間給藥（證據(jù)級別：２ C） 急性肺栓塞（ PE）治療指南 溶栓治療循證醫(yī)學證據(jù) ? 多項隨機試驗一致顯示，溶栓治療可迅速溶解血栓栓塞造成的血管閉塞，并對改善血流動力學指標有益。 ? 一項早期小規(guī)模試驗顯示，鏈激酶治療 72小時后，心指數(shù)增加 80%，肺動脈壓力降低 40%。纖維蛋白溶酶原激活劑意大利多中心研究 2顯示，連續(xù)血管造影顯示重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑（ rtPA） 100mg，2小時靜滴后，血管阻塞減輕 12%，而肝素組患者未發(fā)現(xiàn)任何變化。rtPA使肺動脈壓降低 30%，心指數(shù)升高 15%。 ? 其中一項最大的溶栓治療試驗表明， rtPA溶栓治療 3小時后，行超聲心動圖檢測發(fā)現(xiàn)患者平均右室舒張末容積顯著縮小。 溶栓治療循證醫(yī)學證據(jù) ? USPET試驗（即尿激酶 鏈激酶 PE試驗），尿激酶、鏈激酶靜滴 1224小時療效相當。 ? 目前更多的隨機試驗表明， 100mg rtPA與與尿激酶以 4400/Kg/h的速度靜滴 1224小時相比，盡管尿激酶靜滴完成后二者的溶栓效果無明顯差異，但 100mgrtPA靜脈 2小時輸注可更快出現(xiàn)血管造影結果及血流動力學的改善。 ? rtPA靜脈 2小時輸注似乎優(yōu)于鏈激酶靜脈 12小時（以 100， 000IU/h的速度），但相同劑量鏈激酶靜滴 2小時溶栓效果與 rtPA相同。 ? 2項關于 rtPA 100mg， 2小時靜脈輸注與快速輸注（ ， 15min）方案比較的試驗表明， 2小時給藥方案有輕微地加快癥狀改善及增加出血率的趨勢，但兩者無統(tǒng)計學意義。與靜脈溶栓比較，經(jīng)導管肺動脈內(nèi)局部注入 rtPA（降低劑量）未顯示有任何優(yōu)勢。 溶栓治療循證醫(yī)學證據(jù) ? 相隔 30分鐘分兩次注射瑞替普酶（ Reteplase， 10U）也可獲得令人滿意血流動力學結果。 ? 初步非對照試驗數(shù)據(jù)似乎支持替奈普酶 (tenecteplase)治療急性 PE的有效性和安全性 ? 肝素不宜與鏈激酶或尿激酶同時使用，但可與阿替普酶（ alteplase）同時使用。 指南建議的 PE溶栓藥物 鏈激酶 250 000IU靜脈負荷量 ， 給藥時間 30分鐘 ， 繼以 100 000IU/h維持 1224小時 快速給藥： 150萬 IU靜滴 2小時 尿激酶 4400IU/Kg 靜脈負荷量 ， 給藥 10 分鐘 ， 繼以4400IU/Kg/h維持 1224小時 快速給藥： 300萬 IU靜滴 2小時 rtPA 100mg靜滴 2小時 或 （ 最大劑量 50mg） 溶栓治療適應癥 表現(xiàn)為心源性休克及 /或持續(xù)低血壓的高危 PE患者，幾乎無絕對禁忌證，溶栓治療是一線治療。對非高危患者不推薦常規(guī)溶栓治療。但對于一些中?；颊呷婵紤]出血風險后可給予溶栓治療。溶栓治療不用于低危患者。 溶栓治療效果判斷 ? 根據(jù) 36小時內(nèi)臨床及超聲心動圖的改善作為療效判斷標準，約 92%患者可歸類為對溶栓治療有反應者。 ? 癥狀出現(xiàn) 48小時內(nèi)啟動溶栓獲益最大，但溶栓治療對癥狀發(fā)生 614天的患者仍有效 ? 雖然起效迅速，溶栓相比肝素所帶來的血液動力學益處似乎在最初的幾天顯現(xiàn)。治療 1周后，血管阻塞嚴重程度的改善及右心室功能不全的逆轉在溶栓治療及肝素治療的患者中不再有差別。 溶栓治療出血風險 ? 溶栓治療具有顯著的出血風險，尤其在存有易患條件及合并癥時?？偨Y隨機試驗的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，大出血累計率為 13%，顱內(nèi)出血 /致命性出血發(fā)生率為 %。 ? 這些研究的最新數(shù)據(jù)表明，危及生命的大出血已較少見。溶栓相關出血發(fā)生率下降與近 10年來采用無創(chuàng)手段確診 PE的策略不斷增加有關。 溶栓治療絕對禁忌癥 絕對禁忌癥 a 任何發(fā)病時間內(nèi)的出血性卒中或不明原因卒中 6個月內(nèi)缺血性卒中 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害或腫瘤 近期 （ 3周以內(nèi) ） 重大創(chuàng)傷 /手術 /頭部外傷 最近 1月內(nèi)胃腸道出血 已知出血 a對于急性心肌梗死患者而言屬于溶栓的絕對禁忌癥，對于危及生命的高危 PE患者則可能是相對禁忌癥。 溶栓治療相對禁忌癥 相對禁忌癥 6個月內(nèi)短暫缺血發(fā)作 口服抗凝藥 孕婦及產(chǎn)后 1周內(nèi) 不可壓迫的穿刺 創(chuàng)傷性復蘇 頑固高血壓 （ 收縮壓 180mmHg） 進展性肝臟疾病 感染性心內(nèi)膜炎 活動性潰瘍 ? 大部分肺栓塞患者不需要導管取栓或碎栓治療 （證據(jù)級別： 1C） ? 對依從性好且病情不穩(wěn)定不能進行靜脈溶栓的患者，或者病情危重來不及靜脈溶栓治療的肺栓塞 患者，可進行導管取栓或碎栓治療 （證據(jù)級別： 2C） 急性肺栓塞（ PE）治療指南 3. 導管取栓或碎栓治療 急性肺栓塞（ PE）治療指南 ? 大部分肺栓塞患者，不建議行肺動脈血栓切除術治療（證據(jù)級別： 1C） ? 對于依從性好且無法接受溶栓治療的患者，或者病情危重來不及溶栓治療的患者可行肺動脈血栓切除術治療（證據(jù)級別： 2C） 4. 肺動脈血栓切除術 ? 對于有抗凝禁忌、出現(xiàn)抗凝并發(fā)癥，或者充分抗凝后仍復發(fā)的肺栓塞患者推薦給予置入下腔靜脈濾器（證據(jù)級別： 2C） 5. 下腔靜脈濾器置入治療 急性肺栓塞（ PE）治療指南 ? 應對接受肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術的患者進行選擇，推薦中央型肺栓塞患者可以在有經(jīng)驗的中心接受肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術治療 （證據(jù)級別： 1C） ? 不論 CTPH患者是否接受肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術，都需要終生接受華法林抗凝治療， INR目標值 （證據(jù)級別： 1C） ? 推薦 CTPH患者在接受肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術之前或術中置入下腔靜脈濾器 （證據(jù)級別： 2C） 慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（ CTPH） 治療指南 深靜脈血栓形成（ DVT）治療指南 ?對于確診為 DVT的患者，推薦短期皮下注射低分子肝素治療，或者是皮下或靜脈應用普通肝素治療 （證據(jù)級別： 1A） ?對于高度懷疑 DVT的患者，推薦在等待確診結果的過程中給予抗凝治療 （證據(jù)級別 : 1C） 1. 下肢急性 DVT的初始治療 ?