★慢性血栓栓塞性肺動脈高壓(編輯修改稿)
2024-10-06 01:56 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 冠狀動脈性心臟病，在 FIE術(shù)中可同時進行冠狀動脈旁路移植術(shù)，該手術(shù)對 PTE的死亡率影響極小。 第十六頁，共三十八頁。 診斷 ? 肺血管造影能夠明確診斷慢性血栓栓塞性疾病并評價患者是否具有外科手術(shù)指征。即使重度肺動脈高壓的患者，在左右主肺動脈分別注入少量非離子型造影劑都是相當平安的。造影過程中建議進行側(cè)位和前后位兩次成像，因為側(cè)位像比單獨前后位像更能清楚的分辨出肺葉和肺段的解剖學結(jié)構(gòu)。 CTEPH患者肺血管的表現(xiàn)不同于在急性肺動脈栓塞患者中觀察到的管腔明確的充盈缺損。血管壁不規(guī)那么，血管呈索條狀、網(wǎng)狀、囊袋狀以及血管完全阻塞是 CTEPH的特征性表現(xiàn)。局限于單側(cè)的血管病變大約占CTEPH的 5％，但單側(cè)病變也可見于由于縱隔或肺門淋巴結(jié)病變，縱隔纖維化，肺腫瘤以及原發(fā)性肺血管腫瘤如肉瘤等導致血管外來性的壓迫。近段肺動脈狹窄也可以見于動脈炎和先天性狹窄。 第十七頁，共三十八頁。 診斷 ? 大約有 30％的患者，單憑肺血管造影尚缺乏以明確是否具有手術(shù)指征； ? 有醫(yī)學中心對這組患者行血管鏡檢查。血管鏡是一種外徑為 3mm的纖維內(nèi)鏡，可以穿過血管鞘進入到肺動脈內(nèi)對管腔進行熒光鏡檢查，末端連接有充滿二氧化碳的球囊，用以阻塞肺血流，到達直視血管壁結(jié)構(gòu)的目的。 CTEPH的典型表現(xiàn)包括內(nèi)膜粗糙，凹陷，斑塊，貫穿管腔的索條和網(wǎng)狀組織以及局部再通后形成的通道。在這些中心行血管鏡檢查的患者大約有 60％隨后進行了外科手術(shù)。而如果只根據(jù)肺血管造影結(jié)果，其中許多患者并不適合手術(shù)治療。 第十八頁，共三十八頁。 診斷 ? 雖然 CT不是評估 CTEPH的一項重要檢查，但卻可以為其他診斷性檢查獲得的信息提供補充。CTEPH在 CT上的表現(xiàn)包括中心肺動脈血栓，管壁不規(guī)那么，管腔突然狹窄或中斷，和梗死區(qū)域一致的局部或以胸膜為基底的楔形密度增高區(qū)，右心室肥厚，支氣管動脈側(cè)支循環(huán)形成以及馬賽克實變征。 ? 有研究說明：多排 CT評價非阻塞性血栓栓塞病變的價值不如數(shù)字減影血管造影 (DSA)，但評價其他類型血栓栓塞疾病的價值卻幾乎相同。 第十九頁，共三十八頁。 診斷 ? 在 CT上即使未見到明顯的血管阻塞征象，也不能排除手術(shù)治療的可能，因此不能根據(jù) CT評價患者是否具有手術(shù)指征。 ? 然而，在明確合并有肺臟根底疾病如肺間質(zhì)纖維化，肺氣腫或惡性腫瘤等疾患時以及鑒別類似于 CTEPH的其他疾病如肉瘤，外來性壓迫時， CT掃描尤其有用，因為這些疾病都能影響到對手術(shù)指征的判斷。 第二十頁，共三十八頁。 診斷 ? 隨著肺血管成像技術(shù)的不斷進展，核磁共振顯像(MRI)和核磁血管造影 (MRA)在不久的將來會具有更大的診斷價值。 ? 有報道顯示增強肺動脈 MRA確診慢性肺動脈高壓的敏感率達 89％。一項研究報道： MRA在進行評估的 16位患者肺動脈內(nèi)均發(fā)現(xiàn)了血栓，并記錄了其中 15位患者血栓的完整范圍。 MRA不僅獲得了同時進行的彩色多普勒超聲檢查，數(shù)字減影血管造影或 CT掃描所獲得的全部信息，并且還在 6位患者身上有另外新的發(fā)現(xiàn)。但也有研究說明：MBA在鑒別慢性血栓栓塞性疾病和 PAH方面的準確率為92％，并不優(yōu)于肺通氣灌注掃描的準確率。 第二十一頁，共三十八頁。 治療 ? 慢性血栓栓塞性肺動脈高壓 (CTEPH)的首選治療方法是肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù) (PTE)。手術(shù)指征是患者具有明顯呼吸困難的病癥并且靜息或運動時血流動力學狀態(tài)或通氣功能受損；術(shù)前必須進行右心導管和肺動脈造影檢查，目的是測定肺血管阻力(PVR)和明確肺動脈栓塞 (PE)的部位和范圍：一般要求 PVR在 300～ 2024dynes／ (scm5)之間，平均 800～ 1000dynes／ (scm5)；肺動脈造影顯示肺動脈栓塞 50％以上，且累及主肺動脈、肺葉和近段肺段動脈時具有手術(shù)指征。 第二十二頁，共三十八頁。 治療 ? 而大量累及小肺動脈的肺栓塞，不能從手術(shù)中顯著獲益，并且從小肺動脈取栓的器械設備及技術(shù)方法都還不成熟，而術(shù)后持續(xù)的肺動脈高壓可以導致發(fā)病率和死亡率增高。 ? 醫(yī)科院阜外心血管病醫(yī)院已進行了十余例 PTE，吳清玉醫(yī)師等人制定的手術(shù)指征包括：年齡＞ 15歲，肺動脈造影顯示肺栓塞為中心型者；右心導管檢查為
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