★慢性血栓栓塞性肺動脈高壓(已改無錯字)
2024-10-06 01 本頁面
【正文】 全肺阻力＞ s／ L，如為一側肺栓塞，全肺阻力＜ s／ L亦應手術，如全肺阻力＞ 752mmHgs／ L，心功能 Ⅳ 級者危險性大；肝腎功能正常，無手術禁忌證。 第二十三頁，共三十八頁。 治療 ? 有一項新技術即將問世，可以幫助我們鑒別患者是主要累及近段肺動脈還是主要累及小肺動脈的肺栓塞，以明確患者是否具有外科手術的指征。 ? 該技術在常規(guī)右心導管檢查過程中，短時間內阻斷肺血流，通過分析肺動脈壓力的波型，來評價遠端小血管的阻力。有一些初步的研究顯示： PTE術前采用該項技術阻塞肺血流后測定的肺血管阻力和術后血流動力學預后具有良好的相關性。 第二十四頁，共三十八頁。 治療 ? 重度阻塞性或限制性肺疾病是 PTE的惟一絕對禁忌證。 ? 高齡，進行性右心衰竭和合并其他疾病雖然能夠增加手術風險，卻但不是絕對禁忌證。 ? 在加州大學圣地亞哥醫(yī)學中心 (UCSD)，1684歲的患者都曾成功的接受過該手術的治療。 第二十五頁，共三十八頁。 治療 ? 盡管從 1958年即開始開展 PTE，但目前大多數醫(yī)師仍遵循著 Daily等人在 1987年描述的外科手法。由于慢性血栓栓塞性物質是結合在血管壁上的致密纖維組織，所以該手術不同于真正的栓子切除術。 ? PTE采取胸骨正中切口，低溫，短期內終止循環(huán)以保證手術區(qū)域血流中斷，但單側血流中斷時間應限制在 20分鐘之內，繼而陸續(xù)切開一側肺動脈進行動脈內膜剝脫術，解剖鉗鉗夾住血栓性物質后對遠端周圍組織進行別離。手術的具體操作可以參閱相關的國外文獻。盡管UCSD不常規(guī)使用肺動脈內鏡，但有中心報道術中應用血管鏡指導手術進程十分有利。 第二十六頁，共三十八頁。 治療 ? 肺動脈內膜剝脫后，術者還要關閉心臟內每一個缺損如房間隔缺損，開放的卵圓孔以預防術后右向左分流，但如果術中仍持續(xù)存在顯著的肺動脈高壓，就需要持續(xù)開放房間隔缺損。在降溫和復溫過程中，可以進行其他操作如冠狀動脈旁路移植術或瓣膜修補術。 ? 所有患者在術前均需植入下腔靜脈濾器，因為在圍手術期為預防出血的危險性增加，患者不能接受足量抗凝，從而會導致血栓栓塞復發(fā)。 ? PTE術后要對患者進行充分抗凝并維持終身。 第二十七頁，共三十八頁。 治療 ? PTE術后患者的恢復面臨著和其他較大心臟手術相似的問題。術后神志異常尤其常見， Wragg等人進行的一項研究說明有 77％的患者受到累及 —— 主要和循環(huán)中斷時間超過 55分鐘相關。右心功能盡管在血栓性物質剝脫后可以得到改善，但在 FIE術后早期仍然依賴于前負荷。術后血流動力學和右心功能可以顯著改善： PVR平均從 900 dynes／ (scm5)降至 300dynes／(scm5)；心臟輸出量平均由 L／ min增加至 ／ min；平均肺動脈壓力由 50 mmHg降至 28mmHg；右心功能通常能夠恢復正常，同時伴有三尖瓣反流顯著減少，右心室體積明顯縮小，瓣膜形態(tài)正常化。通過標準化運動試驗測定的通氣效率能夠迅速或逐漸改善。但臨床改善最突出的是：絕大多數患者的紐約心功能分級術前屬于 Ⅲ 級或 Ⅳ 級，而術后可以提高至 Ⅰ級或 Ⅱ 級。 第二十八頁，共三十八頁。 治療 ? 即使能夠挽救患者的生命， PTE也是一項非常復雜且風險極大的手術。有醫(yī)學中心報道圍手術期的平均死亡率在 6％～ 8％之間，甚至有報道高達 24％。加州大學的圣地亞哥醫(yī)學中心 (UCSD)至今已開展了超過1500例的 PTE，死亡率已經從 1985～ 1989年間的 ％下降至目前的 6％～ 7％。肺再灌注損傷和持續(xù)肺動脈高壓導致的死亡率占所有醫(yī)學中心報道的總死亡率的一半以上。 第二十九頁，共三十八頁。 治療 ? 再灌注性肺水腫是一種中性粒細胞介導的局部通透性增高的損傷，大多數發(fā)生于術后 24～ 72小時之間，通常累及血栓內膜剝脫節(jié)段以遠的肺組織。 ? 它的嚴重程度變化很大：大多數患者僅出現(xiàn)輕度低氧血癥，但也有少數不幸的患者出現(xiàn)致命性的肺泡出血。 ? 其治療主要有通氣支持療法 (TV＜ 8ml／ kg)保護肺組織和使用呼氣末正壓通氣 (PEEP)。肺血管竊血現(xiàn)象是血流重新分布至血栓內膜剝脫區(qū)域，從而使原先正常區(qū)域的肺血流相對減少。這種現(xiàn)
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