【文章內(nèi)容簡介】 放軍總醫(yī)院 304臨床部 麻醉科 麻醉科 解放軍總醫(yī)院 304臨床部 麻醉科 麻醉科 解放軍總醫(yī)院 304臨床部 麻醉科 麻醉科D二聚體〉 = 2 181。g / ml 超聲心動圖示右心明顯擴大，肺動脈壓力 50mmHg。 解放軍總醫(yī)院 304臨床部 麻醉科 麻醉科病 例 2 女性， 53歲，因?qū)m頸息肉在硬膜外麻醉下截石位行宮腔鏡檢查電切術(shù)。手術(shù)進行一小時余，患者突然主訴惡心，即刻出現(xiàn)紫紺，隨之意識消失， SpO2迅速下降，隨之出現(xiàn)心律失常，面罩加壓給氧無效，緊急氣管插管后肺內(nèi)壓力極高，此時堅持加壓給氧并使用所有心肺復(fù)蘇措施，同時考慮有肺栓塞可能即請有關(guān)科室協(xié)助檢查。確診后行溶栓治療，預(yù)后良好。 解放軍總醫(yī)院 304臨床部 麻醉科 麻醉科急性肺栓塞發(fā)作時的心電圖 解放軍總醫(yī)院 304臨床部 麻醉科 麻醉科? D二聚體 = 181。 g/ml ? UCG顯示右室擴大，肺動脈壓 91mmHg 解放軍總醫(yī)院 304臨床部 麻醉科 麻醉科溶栓后的心電圖 解放軍總醫(yī)院 304臨床部 麻醉科 麻醉科 解放軍總醫(yī)院 304臨床部 麻醉科 麻醉科兩個病例的共同特點是 ———————————————— ?中年， ?偏胖， ?平日身體較好（ ASA III級） ?椎管內(nèi)麻醉 ?起病突然 ?都有比較典型的心電圖、心動超聲、胸片、 D二聚體的改變 ?溶栓治療立竿見影 解放軍總醫(yī)院 304臨床部 麻醉科 麻醉科病例可能的誘發(fā)因素 ? 骨折后臥床，本身可能存在血栓，上驅(qū)血帶之后血栓脫落至右心 ? 手術(shù)電燒過程中產(chǎn)生的血凝塊或壞死組織在高壓沖洗下進入血竇，經(jīng)由子宮靜脈進入右心 兩 個 兩個 兩個 兩個 兩個 兩個 解放軍總醫(yī)院 304臨床部 麻醉科 麻醉科鑒 別 診 斷 除去麻醉因素，術(shù)中可以引起猝死的： ?急性心梗 心絞痛病史，心梗的心電圖表現(xiàn)，心肌酶升高，心律失常發(fā)生率較高。 ?電解質(zhì)紊亂 術(shù)前有消化道疾患，長期進食受限或禁食、洗腸，水電平衡失調(diào)，術(shù)前即有酸中毒、急慢性腎衰等，術(shù)中有心電圖改變。 解放軍總醫(yī)院 304臨床部 麻醉科 麻醉科輔助檢查 ?心電圖 ?超聲心動圖 ?胸片 ? D二聚體 ?核素肺 (通氣灌注 )V/Q顯象 ?螺旋 CT肺動脈造影 解放軍總醫(yī)院 304臨床部 麻醉科 麻醉科? 血氣分析是麻醉醫(yī)生最好的監(jiān)測工具，理論上也是診斷肺栓塞有力的佐證。但我們在實際工作中往往來不及取樣，兩例病人都是在氣管插管加壓給氧后才查的血氣，所以血氣值對于判斷術(shù)中肺栓塞并不典型。 解放軍總醫(yī)院 304臨床部 麻醉科 麻醉科溶栓前后超聲心動圖的變化 解放軍總醫(yī)院 304臨床部 麻醉科 麻醉科治 療 心肺腦復(fù)蘇 氣道 血壓 心率、心律 肺、腎、腦的保護 解放軍總醫(yī)院 304臨床部 麻醉科 麻醉科治 療 藥物治療 肝素（普通、低分子） 尿激酶、鏈激酶 重組組織型纖溶酶原激活物 （ rtPA） 解放軍總醫(yī)院 304臨床部 麻醉科 麻醉科溶栓以后的出血問題 ?有報道溶栓后消化道出血死亡 ?有文獻報道 10日之內(nèi)外科手術(shù)為溶栓相對禁忌 ?以上發(fā)生的 2例均在手術(shù)后即刻溶栓 解放軍總醫(yī)院 304臨床部 麻醉科 麻醉科幾 點 體 會 ? 麻醉中仔細觀察病人的每一點變化 這是麻醉醫(yī)生的責(zé)任所在。有些事不是不會或不能處理，而是沒有發(fā)現(xiàn)，痛失搶救時機，這都是有血的教訓(xùn)的。 解放軍總醫(yī)院 304臨床部 麻醉科 麻醉科? 有強烈的“栓塞”意識 在不斷的強化教育中，大家逐步培養(yǎng)起這種“栓塞”意識，因為在術(shù)中發(fā)生急性肺栓塞，根本沒有時間去分析，有時是“下意識”的行為。 解放軍總醫(yī)院 304臨床部 麻醉科 麻醉科? 有熟練的處理技能 這是對麻醉醫(yī)生平時基本技能的檢驗。心肺腦復(fù)蘇必須相當(dāng)熟練，包括氣管插管、各種血管活性藥的使用，肺水腫的處理，腦保護腎保護等等。 解放軍總醫(yī)院 304臨床部 麻醉科 麻醉科? 有各專業(yè)科室的配合 這是毋庸置疑的。沒有心電圖室、超聲科、放射科留住可貴的資料，就無法進行后續(xù)治療，而沒有內(nèi)科的治療，也不可能有病人良好的轉(zhuǎn)歸。 解放軍總醫(yī)院 304臨床部 麻醉科 麻醉科急性肺栓塞的預(yù)防 解放軍總醫(yī)院 304臨床部 麻醉科 麻醉科 PE特點 (三高 ) 發(fā)病率高、死亡率高、治療費用高 但具有很好的可預(yù)防性 ,被稱為最可預(yù)防的致命性心血管疾病 解放軍總醫(yī)院 304臨床部 麻醉科 麻醉科深靜脈血栓形成 (DVT)和肺栓塞 , 是一種疾病的不同發(fā)展時期 故 : PE的預(yù)防 = 深靜脈血栓的 預(yù)防和治療 解放軍總醫(yī)院 304臨床部 麻醉科 麻醉科 DVT的常見部位 DVT常見部位 左髂靜脈 股靜脈 股深靜脈末端 位于內(nèi)收肌管的腘靜脈 腓腸肌肌內(nèi)靜脈 脛骨后靜脈 解放軍總醫(yī)院 304臨床部 麻醉科 麻醉科 ? 下肢深靜脈血栓形成 股靜脈 膕靜脈 腓靜脈 ? 近端深靜脈血栓形成（ promixal DVT） 膕靜脈（含膕靜脈）以上 ? 遠端深靜脈血栓形成 （ distal DVT ） 膕靜脈（不含膕靜脈）以下 解放軍總醫(yī)院 304臨床部 麻醉科 麻醉科骨科大手術(shù)后的 VTE ? 每年 200萬例手術(shù) –共 100萬例 DVT (有癥狀和無癥狀 ) –300,000 例近端 DVT (有癥狀和無癥狀 ) –200,000 例 PE (有癥狀 ) –10,000 例致死性 PE 解放軍總醫(yī)院 304臨床部 麻醉科 麻醉科 靜脈血栓栓塞的流行病學(xué) 美國心臟協(xié)會統(tǒng)計 ： –每年 200萬名美國人發(fā)生 DVT (1%) –為僅次于心血管和腦血管發(fā)病率的第3位最常見的急性血管疾病 解放軍總醫(yī)院 304臨床部 麻醉科 麻醉科 ? 95例 ? 術(shù)后一周 DVT % ? 遠端 DVT（一例除外） ? 性別無差別 ? 47％ 60歲 ? 肥胖發(fā)病率高 ? 32％ DVT 術(shù)后 24h診斷 ? 94％ 術(shù)后 3天診斷 Langenbecks Arch Chir 1975 Oct 24。340(1):2334 德國普通外科 DVT發(fā)病率 解放軍總醫(yī)院 304臨床部 麻醉科 麻醉科國人 DVT發(fā)病率低 ? 解放軍總醫(yī)院 304臨床部 麻醉科 麻醉科北大人民醫(yī)院 呂厚山 ,徐斌 .人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成 . 中華骨科雜志 1999。19:155－ 156 組別 DVT部位 發(fā)病率 總發(fā)病率 有栓（ n=24） 無栓（ n=27） 近端（ n=7） 遠端（ n=15） % % % ～ 51例 人工關(guān)節(jié)置換術(shù) DVT （ 3~13天造影） 解放軍總醫(yī)院 304臨床部 麻醉科 麻醉科北大醫(yī)院 2023年 2~4月 233例 （大和高危中小手術(shù)） 加壓超聲成像 111例 DVT（ %） 近端 % 遠端 % 解放軍總醫(yī)院 304臨床部 麻醉科 麻醉科北大醫(yī)院 普外（ n=71） % 胸外（ n=42） % 泌尿（ n=34） % 神外（ n=26） % 骨科（ n=60） % 解放軍總醫(yī)院 304臨床部 麻醉科 麻醉科北大人民醫(yī)院對 51例人工關(guān)節(jié)置換術(shù) DVT 發(fā)生的調(diào)查結(jié)果 : % 北大醫(yī)院對 233例 DVT高危手術(shù)患者的調(diào)查 DVT的發(fā)生率為 :% 解放軍總醫(yī)院 304臨床部