基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣導(dǎo)(編輯修改稿)
2025-01-23 14:02 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 80% 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 150 75 85% 90% 15 疾病住院時(shí)統(tǒng)籌基金的支付比例（后附實(shí)例） 封頂線 起付線 一級(jí)醫(yī)院： 第一次： 300元 第二次： 100元 三級(jí)醫(yī)院： 第一次： 800元 第二次： 600元 統(tǒng)籌基金最高支付 100000元 支付 %%(退休 ) 支付 87%97%(在職 ) 個(gè)人自付 (在職： 3%13%） （退休： %%) 共付段 自付段 二級(jí)醫(yī)院： 第一次： 400元 第二次： 200元 回目錄 繳費(fèi)年限若不足，統(tǒng)籌基金最高支付額相應(yīng)降低。 統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用主要由 統(tǒng)籌基金支付，但個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例。 16 最高支付限額 回目錄 ? 繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）不滿一年，在該期間內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付的最高限額為 10000元。 ? 滿 1年不滿 2年的，在該期間內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付的最高限額為 20230元。 ? 滿 2年及以上的，最高支付限額為 60000元，每年設(shè)置一次。 17 共付段 （起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下） 個(gè)人負(fù)擔(dān)比例表 回目錄 參保人員 住院醫(yī)療費(fèi)用 門(mén)診特殊病種及治療項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用 三甲 三乙 二甲 二乙 一級(jí) 社區(qū) 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 社區(qū) 在職職工 15% 14% 13% 12% 10% 8% 15% 10% 退休職工 10% 9% 8% 7% 6% 5% 10% 6% 18 一位在職職工患病住進(jìn)了一家二級(jí)醫(yī)院 ，用了 400元 ，他兩個(gè)月后再次住進(jìn)同一家醫(yī)院， 又 花了 400元 。 符合 基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用 共計(jì) 800元。 請(qǐng)問(wèn)統(tǒng)籌基金支付的金額是多少？個(gè)人支付的金額是多少？ 支付情況： 統(tǒng)籌基金不予以支付， 個(gè)人自付 800元。 由于統(tǒng)籌基金起付線的標(biāo)準(zhǔn)是按每次住院計(jì)算的，雖然他兩次住院累計(jì)花了 800元 ，但第一次沒(méi)有達(dá)到二級(jí)醫(yī)院的住院起付線 標(biāo)準(zhǔn) 500元 ，所以第二次住院默認(rèn)為第一次，依舊沒(méi)有達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn) 500元，所以兩次住院的費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)，統(tǒng)籌基金不予以支付。 舉例 1：住院費(fèi)用低于統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)的情況 回目錄 19 參保職工的住院醫(yī)療費(fèi)用主要由統(tǒng)籌基金支付。 例如：李某，在省立醫(yī)院（三甲）住院，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用有18000元。這些費(fèi)用中統(tǒng)籌基金支付多少？從他個(gè)人帳戶支付多少？如果他個(gè)人帳戶只有 600元，他自己還要交多少現(xiàn)金？ ? 由他個(gè)人帳戶或個(gè)人自付的有： 統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)部分 800元。 個(gè)人負(fù)擔(dān)比例部分： （ 18000800） 15%=2580元。 兩項(xiàng)合計(jì) 3380元。其中從個(gè)人帳戶支出 600元，個(gè)人還需現(xiàn)金支付 2780元。 ? 由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)為： 180003380=14620元。 ? 若李某為 退休職工 ，個(gè)人需支付： 800+(18000800) 10%=2520元，其中從個(gè)人帳戶支出 600元，個(gè)人還需現(xiàn)金支付 1920元；由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)為 18000－ 2520=15480元。 回目錄 舉例 2：住院費(fèi)用高于統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)的情況 20 ? 參保條件 ：參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)滿 2年（含視同繳費(fèi)年限）的在職人員，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的退休（職）人員，和參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)連續(xù)參保滿 5年的外來(lái)工、農(nóng)民工。 ? 參保方式 ：由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一向商業(yè)保險(xiǎn)公司投保、理賠。 ? 參保費(fèi)用 ：商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi) 65元 /年 /人 。由公司或個(gè)人全額承擔(dān)。每月醫(yī)保機(jī)構(gòu)將從公司賬戶中扣繳。 ? 賠付比例與金額 ：職工超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)或住院醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高限額以上醫(yī)療費(fèi)用，保障范圍為 100000元至 250000元，大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付比例分兩段：實(shí)賠 8萬(wàn)前，即醫(yī)療費(fèi)在 100000元至 180000元部分 , 按 90%給付 。 實(shí)賠 8萬(wàn)后，即醫(yī)療費(fèi)在 180000元至 250000元部分 , 按 95%給付。 商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療最高每年實(shí)支付 15萬(wàn)元。 ? 賠付方式： 參保人員在我市（含八縣市和馬尾區(qū)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，使用本人醫(yī)?？ㄖ苯釉谑罩吾t(yī)院結(jié)算。參保人員異地醫(yī)療管理或轉(zhuǎn)外就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用，由市縣（市）區(qū)醫(yī)保中心按照異地醫(yī)療管理辦法受理。 九、福州市商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) 回目錄 21
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