腦出血規(guī)范化診斷與治療(編輯修改稿)
2024-09-12 00:22 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 幅度應(yīng)小于 20%， 如降得更低需要謹(jǐn)慎， 降壓的靶目標(biāo)不要低于 140/90 mmHg（ II級推薦， B級證據(jù)），或 平均動脈壓不低于 110mmHg（ II級推薦， B級證據(jù)） 應(yīng)進(jìn)一步設(shè)計大樣本隨機對照試驗評價自發(fā)性腦出血 3小時內(nèi)以靜脈用降壓藥物強化降壓（SBP140mmHg）的安全性和療效。 降壓注意事項 應(yīng)避免 過快的降壓 ，避免 MAP下降幅度 20%，對于經(jīng)連續(xù)監(jiān)測提示顱內(nèi)壓高的患者，其目標(biāo)血壓應(yīng)適當(dāng)提高，以保證足夠的腦灌注壓； 降壓藥物應(yīng)選擇起效快且半衰期短的靜脈制劑； 謹(jǐn)慎使用 口服、舌下含化和靜脈輸入鈣通道阻滯劑 AHA和 EUSI共同推薦的靜脈用藥有拉貝洛爾、艾司洛爾、硝普鈉、尼卡地平、依那普利等 可應(yīng)用于急性腦出血的靜脈注射降壓藥物 血糖管理 Control of hyperglycaemia 目前證據(jù)支持卒中后最初 24小時內(nèi)持續(xù)高血糖 ( 140 mg/dL, mmol/L)者預(yù)后不佳。 推薦 監(jiān)測血糖，維持正常血糖 （ Ⅰ C） 202 2022年 AHA缺血性卒中指南推薦當(dāng)血糖濃度 185 mg/dL( mmol/L)，甚至在 140 mg/dL()時，可開始胰島素治療，建議密切監(jiān)測血糖濃度并調(diào)整胰島素劑量，以 避免低血糖 的發(fā)生。 中國指南建議血糖超過 mmol/L時，應(yīng)予胰島素治療，將血糖控制在 mmol/L以下。 血糖低于 ~20%葡萄糖口服或注射治療。 體溫管理 Control of hyperthermia 發(fā)熱會使卒中預(yù)后惡化 亞低溫是一項有前途的治療措施臨床試驗證據(jù)不足，各指南均未推薦常規(guī)使用。 72小時仍存活的患者，發(fā)熱持續(xù)時間與預(yù)后相關(guān)。 沒有治療發(fā)熱與預(yù)后關(guān)系的證據(jù) 2022AHA 我國指南 推薦 對合并發(fā)熱的患者予病因和降溫治療。 深靜脈血栓形成 Management of deepvenous thrombosis ICH患者血栓形成疾病風(fēng)險升高，單用彈力襪不能預(yù)防深靜脈血栓形成 推薦 2022AHA ： – 間斷氣壓動力治療聯(lián)合彈力襪有效 （ I,B ） 14天后活動較少，出血停止后，可用小劑量低分子肝素或普通肝素預(yù)防靜脈血栓形成 （ Ⅱ b， B） 抽搐和抗癲癇藥物應(yīng)用 Seizure treatment 推薦 2022AHA： – 抽搐的患者應(yīng)該應(yīng)用抗癲癇藥物 （ I,A） – 精神狀態(tài)改變且 EEG捕捉到癲癇樣放電的患者可應(yīng)用抗癲癇藥物 （ Ⅰ C） – 不建議預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物 （ Ⅲ B） 止血劑的應(yīng)用 Acute haemostatic treatment 研究表明，發(fā)病后 3~4 h應(yīng)用止血劑能阻止血腫擴大，改善預(yù)后 – Stroke,2022,37(6):14651470. 關(guān)于止血劑的選用 – 止血劑： 6氨基己酸、氨甲環(huán)酸、抑肽酶和重組活化VⅡ 因子 (rebinantactivated factor VⅡ , rFVⅡ a) – 有研究表明， ICH血腫擴大與血液纖溶活動無關(guān)，臨床試驗已證實使用抗纖溶劑治療無效 – 較好的藥物是 rFVIIa，在 ICH發(fā)病 3~4 h使用可明顯減少血腫擴大，降低病死率及致殘率。 fVIIa limits haematoma enlargement 一項中等規(guī)模 (n= 399)的 Ⅱ 期 臨床試驗顯示，在發(fā)病后最初的 3小時 內(nèi)使用 rFVIIa（ 40 μm/kg, 80 μm/kg, or 160 μg/kg）可延緩出血的進(jìn)展 – N Engl JMed, 2022, 352(8):777785 2022年完成的 Ⅲ 期 臨床試驗（ Acute Hemorrhagic Stroke Treatment (FAST) trial ） (n=821)并未顯示 其可以減少ICH患者 90天時死亡和殘疾 ,仍需更大規(guī)模的臨床試驗證 亞組分析：年齡 70歲，出血量 60ml，腦室內(nèi)出血量 5ml，應(yīng)用時間 。 不推薦常規(guī)應(yīng)用 rFVIIa (III,C,2022AHA) ICH患者中 12%14%具有口服抗凝藥物的病史 口服抗凝藥物治療（ OACs)并發(fā)生致命性出血時，以最快的速度糾正 INR 常用藥物 – 維生素 K – 新鮮冰凍血漿 FFP – 凝血酶原復(fù)合物 PCCs – rFVⅡ a 止血劑的應(yīng)用 Acute haemostatic treatment INR升高的 OACs相關(guān) ICH患者 停用華法林 補充 維生素 K依賴的凝血因子 – rFVⅡ a可以迅速糾正 OAC相關(guān)的 ICH患者的 INR – PCCs與 FFP相比，臨床預(yù)后無明顯差異，但并發(fā)癥少； 靜脈應(yīng)用 維生素 K rFVIIa并不能糾正全部的凝血異常，不常規(guī)應(yīng)用 止血劑的應(yīng)用 Acute haemostatic treatment ICH患者 ICP梯度： – 血腫內(nèi)及周圍 ICP可能增高 – 距血腫較遠(yuǎn)的部位 ICP可能正常 監(jiān)測設(shè)備 – 置入腦實質(zhì)內(nèi)的光纖技術(shù) – 側(cè)腦室內(nèi)導(dǎo)管（ VC） 主要風(fēng)險：感染和腦室內(nèi)出血， VC高于腦實質(zhì)內(nèi)設(shè)備 置入監(jiān)測設(shè)備前，應(yīng)評估患者的凝血功能 顱內(nèi)壓 ICP的監(jiān)測與治療 Management of intracranial hypertension 出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮 ICP監(jiān)測和處理 – ICH患者 GCS評分小于或等于 8 – 出現(xiàn)小腦幕疝的臨床表現(xiàn) – 嚴(yán)重 IVH
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