【文章內(nèi)容簡介】 ST段改變 (﹥ )，新出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯或新出現(xiàn)的持續(xù)性心動(dòng)過速 明顯增高 (即cTnT﹥ ug/L) 既往心肌梗死，或腦血管疾病，或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，或使用阿司匹林 長時(shí)間 (﹥ 2Omin)靜息胸痛目前緩解，并有高度或中度冠心病可能。靜息胸痛 (﹤ 2Omin)或因休息或舌下含服硝酸甘油緩解 年齡 70歲 T波倒置 ﹥ ，病理性 Q波 輕度增高 (即 cTnT﹥ ，但﹤ ) 過去 2周內(nèi)新發(fā) CCS分級(jí)皿級(jí)或 IV級(jí)心絞痛，但無長時(shí)間(﹥ 2Omin)靜息性胸痛，有中度或高度冠心病可能 胸痛期間心電圖正常或無變化 正常 UA/NSTEMI的治療 UA/NSTEMI治療主要有兩個(gè)目的：即刻緩解缺血和預(yù)防嚴(yán)重不良反應(yīng)后果 (即死亡或心肌梗死或再梗死 )。其治療包括抗缺血治療、抗血小板治療與抗血栓治療和根據(jù)危險(xiǎn)度分層并行有創(chuàng)治療。 UA/NSTEMI的治療 （一）一般治療 ?急性期臥床休息 13 d，吸氧、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。 ?對(duì)于低?；颊吡粼河^察期間未再發(fā)生心絞痛、心電圖也無缺血改變，無左心衰竭的臨床證據(jù)，留院觀察12~24h期間未發(fā)現(xiàn) CKMB升高，肌鈣蛋白正常，可留院觀察 24~48h后出院。 ? 對(duì)于中危或高?；颊撸貏e是 cTnT或 cTnI升高者，住院時(shí)間相對(duì)延長，內(nèi)科治療也應(yīng)強(qiáng)化。 ?強(qiáng)化治療包括： 抗缺血治療、抗血小板和抗凝治療。經(jīng)保守治療無效可能需要早期介入治療， ACS時(shí)盡早使用他汀類藥物。 UA/NSTEMI的治療 (二 )抗缺血治療 (1)靜息性胸痛正在發(fā)作的患者，床旁連續(xù)心電圖監(jiān)測(cè)，以發(fā)現(xiàn)缺血和心律失常。 (2)舌下含服或口噴硝酸甘油后靜脈滴注，以迅速緩解缺血及相關(guān)癥狀。 (3)有發(fā)紺或呼吸困難的患者吸氧。手指脈搏血氧儀或動(dòng)脈血?dú)鉁y(cè)定動(dòng)脈血?dú)滹柡投?(SaO2)應(yīng)＞ 90%。缺氧時(shí)需要持續(xù)吸氧。 (4)硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時(shí)，靜脈注射硫酸嗎啡。 (5)如果有進(jìn)行性胸痛，并且沒有禁忌證，口服 β受體阻滯劑，必要時(shí)靜脈注射。 (6)頻發(fā)性心肌缺血并且 β受體阻滯劑為禁忌時(shí)，在沒有嚴(yán)重左心室功能受損或其他禁忌時(shí)，可以開始非二氫吡啶類鈣拮抗劑(如維拉帕米或地爾硫卓 )治療。 UA/NSTEMI的治療 (二 )抗缺血治療 (7)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 (ACEl)用于左心室收縮功能障礙或心力衰竭、高血壓患者，以及合并糖尿病的 ACS患者。 不推薦應(yīng)用 (1)使用西地那非 24h內(nèi)使用硝酸甘油或其他硝酸酯類藥物。 (2)沒有 β受體阻滯劑時(shí)使用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑，變異性心絞痛除外。 表 UA/NSTENMI時(shí)抗缺血治療常用藥物及使用方法 藥 物 給藥途徑 劑 量 注意事項(xiàng) 硝酸酯類 1．硝酸甘油 2．二硝基異山梨醇 3．單硝基異山梨酯 β受體阻滯劑 1．普萘洛爾 2．美托洛爾 3．阿替洛爾 4．比索洛爾 鈣離子拮抗劑 1．硝苯地平緩釋 /控釋片 2．氨氯地平 3．非洛地平 (緩釋 ) 4．尼卡地平 (緩釋 ) 6．地爾硫卓 (緩釋 ) 7．地爾硫卓 (普通片 ) 8．維拉帕米 (緩釋 ) 9．維拉帕米 (普通片 ) 硫酸嗎啡 舌下含服 噴霧劑 皮肽貼片 靜脈制劑 口服片 口服緩釋片 靜脈制劑 口服片 口服控釋 /緩釋片 /膠囊 口服片 口服片 口服片 口服片 口服片 口服片 口服片 口服片 口服片 口服片 口服片 口服片 靜脈 ,5— 10min后可重復(fù) — — 10 mg ,每 24h1次 5— 200ug/min，根據(jù)情況遞增 10— 30mg， 3— 4次 /d 40mg， 12次 /d 1— 2mg/h開始，根據(jù)個(gè)體需要調(diào)整劑量，最大劑量不超過 8— 10mg/h 20mg， 2次 /d 40— 60mg， 1次 /d 10— 80mg， 2次 /d 25— 100mg， 2次 /d 25— 50mg， 2次 /d 5— 10mg， 1次 /d 30— 60mg， 1次 /d 5— 10mg， 1次 /d 5— 10mg， 1次 /d 40mg， 2次 /d 90— 180mg， 1次 /d 30— 60mg， 3次 /d 120— 240mg， 1次 /d 40— 80mg， 3次 /d 1— 5mg，靜脈注射，必要時(shí) 5— 30min重復(fù) 1次 作用持續(xù) 17min 作用持續(xù) 17mmn 持續(xù)貼用易致耐藥性 持續(xù)靜脈滴注易致耐藥性 持續(xù)靜脈滴注易致耐藥性 非選擇性 β受體阻滯 β1選擇性 β1選擇性 β1選擇性 長效 長效 長效 中效 長效 短效 長效 短效 引起呼吸和 (或 )循環(huán)障礙時(shí)，可以靜脈注射納洛酮 mg糾正 UA/NSTEMI的治療 (三 )抗血小板與抗凝治療 (1)應(yīng)當(dāng)迅速開始抗血小板治療。首選阿司匹林，一旦出現(xiàn)胸痛的癥狀，立即給藥并持續(xù)用藥。 (2)阿司匹林過敏或胃腸道疾病不能耐受阿司匹林的患者，應(yīng)當(dāng)使用氯吡格雷。 (3)在不準(zhǔn)備行早期 PCI的住院患者，入院時(shí)除了使用阿司匹林外，應(yīng)聯(lián)合使用氯吡格雷 912個(gè)月。 (4)準(zhǔn)備行 PCI的住院患者，置入裸金屬支架者，除阿司匹林外還應(yīng)該使用氯吡格雷 1個(gè)月以上，置入藥物支架者除使用阿司匹林外應(yīng)該使用氯吡格雷 12個(gè)月。 (5)準(zhǔn)備行擇期冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) (CABG)，并且正在使用氯吡格雷的患者，若病情允許，應(yīng)當(dāng)停藥 57d。 UA/NSTEMI的治療 (三 )抗血小板與抗凝治療 (6)除了使用阿司匹林或氯吡格雷進(jìn)行抗血小板治療外，還應(yīng)當(dāng)使用靜脈普通肝素或皮下低分子肝素 (LMWH)抗凝。 (7)準(zhǔn)備行 PCI的患者，除使用阿司匹林和普通肝素外，還可以使用血小板膜糖蛋白 (GP)Iib/IIIa受體拮抗劑。 不推薦應(yīng)用 沒有急性 sT段抬高、正后壁心肌梗死或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者，進(jìn)行靜脈溶栓治療。 表 各種抗血小板和抗凝藥物用法 藥 物 用 法 阿司匹林 氯吡格雷 噬氯匹定 普通肝素 達(dá)肝素 (fragmin) 依諾肝素 (lovenox) 那屈肝素 (fraxiparine) 替羅非班 開始劑量 15030Omg，然后 7515Omg/d 負(fù)荷劑量 300mg，然后 75mg/d 負(fù)荷劑量 5OOmg，然后 25Omg， 2次 /d， 2周后改為 250mg/d，治療期間監(jiān)測(cè)血小板和血細(xì)胞計(jì)數(shù) 6070 lU/kg，靜脈團(tuán)注 (bolus)，最大劑量 500OIU。然后靜脈滴注 12— 15 lUkg1h 1，最大劑量 1000 IU/h。將激活的部分凝血活酶時(shí)間 (APTT)控制在對(duì)照值的 12OIU/kg，皮下注射，每 12小時(shí) 1次；最大劑量 10 000IU，每 12小時(shí) 1次 1mg/kg,皮下注射，每 12小時(shí) 1次，首劑可以 1次靜脈滴注 3Omg ，皮下注射，每 12小時(shí) 1次，首劑可 1次靜脈滴注 — kg1min1靜脈滴注 3Omin，繼以 kg1min1靜脈滴注 4896h UA/NSTEMI的治療 （四）他汀類藥物在 ACS中的應(yīng)用 在 ACS早期給予他汀類藥物，可以改善預(yù)后，降低終點(diǎn)事件。這和