【文章內(nèi)容簡介】 ，但是許多醫(yī)院已有開始組織重癥護(hù)理的意向。 對代謝和血流動(dòng)力學(xué)多模式的監(jiān)測可提供細(xì)胞水平的重要邪琚，經(jīng)?；虺掷m(xù)監(jiān)測CBF、腦組織的氧合作用、腦內(nèi)微量滲析等可為腦損傷患者提供基本的生理邪琚，但是，其有效性并沒有得到隨機(jī)的臨床試驗(yàn)的證實(shí)。 TCD可評價(jià)占位效應(yīng)及顱內(nèi)壓的變化。高顱壓和腦灌注壓下降在TCD上可有波形的變化。放射學(xué)資料與TCD之間聯(lián)系的邪琚及放射學(xué)臨床應(yīng)用邪琚仍然很少。在ICH患者波動(dòng)指數(shù)的升高是否能反映顱內(nèi)壓升高和占位效應(yīng)仍需其它手段證實(shí)。 顱內(nèi)壓的治療 在腦損傷的患者已開展了一些治療高顱壓的研究，但在ICH患者可能不適用?！癓und Protocol”認(rèn)為是血腦屏障的破壞，并推薦降低流體靜力及提高滲透壓。其它一些以腦灌注壓為指導(dǎo)的基本治療措施使腦灌注壓維持在70mmHg以上，目的是使反射性血管舒張效應(yīng)及缺血降至最低，此方法目前已成為高顱壓的常規(guī)治療。最近的研究表明，平均動(dòng)脈壓升高的大多數(shù)患者顱內(nèi)壓也相應(yīng)升高。 到目前為止，還沒有對照的臨床試(dao mu qian wei zhi _hai mei you dui zhao de lin chuang shi)驗(yàn)證實(shí)哪種方法更優(yōu)越。目前在神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)的護(hù)理形勢下，治療顱內(nèi)壓升高的各種措施均是可行的，但是這些治療措施還不完善且與嚴(yán)重的副反應(yīng)事件相關(guān)。非選擇性通氣可能加重腦損傷，甘露醇可導(dǎo)致血管內(nèi)容量不足，腎衰、顱內(nèi)壓反彈，巴比妥類藥物會(huì)抑制心血管和肺功能，延長昏迷。通過導(dǎo)管行CSF引流可導(dǎo)致腦出血、感染及組織移位。體溫降至34度對頑固性高顱壓有效，但是并發(fā)癥的發(fā)生率較高，包括肺部感染、凝血及電解質(zhì)問題，當(dāng)恢復(fù)體溫時(shí)，顱內(nèi)壓也會(huì)反彈。 ICH患者顱(huan4 zhe3 lu2)內(nèi)壓升高確切的發(fā)生率目前還不明確。少量出血的患者顱內(nèi)壓可能不高，且不需要治療，這情況也適于許棟血性卒中患者。盡管如此，對于有證據(jù)表明顱內(nèi)壓升高的患者，要充分利用重癥監(jiān)護(hù)室的監(jiān)測設(shè)備來降低顱內(nèi)壓，先從簡單、暖和的方法開始，比如頭的位置、止痛、鎮(zhèn)靜，逐步施行臨床上更具侵入性的措施。采取的措施越具侵入性，對顱內(nèi)壓及腦灌注壓進(jìn)行監(jiān)測就越重要。目前還沒有隨機(jī)的臨床試驗(yàn)證實(shí)在腦出血患者監(jiān)測顱內(nèi)壓和腦灌注壓的有效性。 抬高床頭 床頭抬(chuang2 tou2 tai2)高30度可增加頸靜脈回流和降低顱內(nèi)壓。患者的頭部應(yīng)在中線位置，避免頭偏向一側(cè)。對于低血容量患者，抬高床頭可使血壓下降及腦灌注壓下降。因此，行此措施應(yīng)排除低血容量，動(dòng)脈血壓換能器也應(yīng)調(diào)整位置以確保腦灌注監(jiān)測的可靠性。 腦脊液引流 沒有關(guān)于腦室造口引流術(shù)的前瞻性研究，且它的應(yīng)用與高的病死率和致殘率有關(guān)。腦室內(nèi)放置導(dǎo)管監(jiān)測顱內(nèi)壓，也是降低顱內(nèi)壓的有效方法?？筛鶕?jù)顱內(nèi)壓的情況，間斷地短時(shí)間釋放腦脊液。腦室造口引流術(shù)的主要風(fēng)險(xiǎn)是感染和出血。多數(shù)報(bào)道細(xì)菌集聚而非系統(tǒng)性感染的發(fā)生率為0～19％，相關(guān)性的腦膜(__xiang1 guan1 xing4 de0 nao3 mo2)炎的發(fā)生率為6～22％。止痛和鎮(zhèn)靜 躁動(dòng)患者假如需要?dú)夤懿骞芑蚱渌僮鳎o脈鎮(zhèn)靜是需要的。緩慢靜脈鎮(zhèn)靜可緩解疼痛且可降低顱內(nèi)壓，需監(jiān)測患者的臨床狀態(tài)。鎮(zhèn)靜通常是靜脈給予異丙酚、依托咪酯、咪達(dá)唑侖，止痛通常是給予嗎啡、阿芬他尼。 神經(jīng)肌肉阻滯 肌肉活動(dòng)可使顱內(nèi)壓升高，因?yàn)樗剐貎?nèi)壓升高及阻止腦靜脈回流。假如患者對鎮(zhèn)靜和止痛無效，可考慮神經(jīng)肌肉阻滯。盡管如此，對無顱內(nèi)壓升高的患者預(yù)防性應(yīng)用此方法并不能提高其預(yù)后。它與高的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)如肺炎、敗血癥、癇性發(fā)作。 滲透性治療 最常應(yīng)用的藥物是甘露醇，它可使液體從水腫或非水腫腦組織中滲透到血管中。此外，它能提高心臟的前負(fù)荷及腦灌注壓，因此通過自身調(diào)節(jié)降低顱內(nèi)壓。甘露醇可降低血粘度，導(dǎo)致反射性血管膨脹和血管容積減小。甘露醇的主要問題是減少血容量和引起高滲狀態(tài)。推薦滲透濃度為300～320mOsm/Kg，但是關(guān)于有效的滲透濃度閾值的資料仍非常有限。 高張鹽在多種情況下降低顱內(nèi)壓，甚至頑固性高顱壓可考慮過度通氣和甘露醇合并應(yīng)用。關(guān)于高張鹽，許多問題需要澄清如作用機(jī)制、藥物給予形式及藥物的濃度。 過度通氣 過度通氣是最有效的快速降低顱內(nèi)壓的方法之一。在腦脊液的調(diào)節(jié)方面血管對二氧化碳反應(yīng)是其作用機(jī)制。實(shí)驗(yàn)證實(shí)血管對二氧化碳的反應(yīng)是非常明顯的，是通過改變細(xì)胞外液體的PH值來實(shí)現(xiàn)的。分子二氧化碳和碳酸氫根離子對血管并沒有獨(dú)立的作用，因此，過度通氣可一貫地降低顱內(nèi)壓。盡管此方法有效，但由于其侵入性及較低二氧化碳水平導(dǎo)致人們不太應(yīng)用此方法，再者，其同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致腦血流量下降。限制其應(yīng)用的另一原因是其療效短暫，因?yàn)樽陨頃?huì)快速調(diào)節(jié)細(xì)胞外PH的變化(de0 bian4 hua4)。事實(shí)上，過度通氣6小時(shí)后，動(dòng)脈PCO2的正?？煽焖偈笽CP升高。過度通氣的CO2水平的目標(biāo)值為30～35mmHg，低水平的CO2并不推薦。 巴比妥酸鹽昏迷 高劑量的巴比妥類藥物治療頑固性高顱壓是有效的。巴比妥類藥物通過抑制腦的代謝活動(dòng)，使腦血流量減少，顱內(nèi)壓也下降。巴比妥類治療頑固性顱內(nèi)壓升高應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測，因其與高的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。在治療期間，應(yīng)監(jiān)測腦電活動(dòng)，在持續(xù)基礎(chǔ)電活動(dòng)基礎(chǔ)上出現(xiàn)爆發(fā)性抑制活動(dòng)可提示劑量給予的最大。 血糖的控制 在糖尿病和非糖尿病(zai4 tang2 niao4 bing4 he2 fei1 tang2 niao4 bing4)患者，高血糖可預(yù)示28天時(shí)高的病死率。一些研究表明，高血糖是發(fā)病