【文章內(nèi)容簡介】 一般治療 ? (5)對癥治療：過度煩躁不安的患者可適量用鎮(zhèn)靜藥；便秘者可選用緩瀉劑。 ? (6)預(yù)防感染：加強(qiáng)口腔護(hù)理，及時吸痰，保持呼吸道通暢：留置導(dǎo)尿時應(yīng)做膀胱沖，定期翻身，防止褥瘡，昏迷患者可酌情用抗菌素預(yù)防感染。 ? (7)觀察病情：嚴(yán)密注意患者的意識改變、瞳孔大小、血壓、呼吸，有條件時應(yīng)對昏迷患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)。 （ 8）注意維持水電解質(zhì)平衡，加強(qiáng)營養(yǎng)。 2．控制高血壓 ? 腦出血時血壓升高，是在 ICP增高情況下，為了保證腦組織供血出現(xiàn)的腦血管自動調(diào)節(jié)反應(yīng)。 ? 當(dāng) ICP下降時血壓也隨之下降，所以首先應(yīng)進(jìn)行脫水、降顱壓治療，暫不用降壓藥。但血壓過高時，容易增加再出血的危險性，則應(yīng)及時控制高血壓。 ? 目前理想的血壓水平尚未確定，血壓的控制并無一定的標(biāo)準(zhǔn)，主張采取個體化原則。應(yīng)視患者的年齡、既往有無高血壓病史及治療情況、腦出血的病因、發(fā)病后的血壓情況、顱內(nèi)壓水平及距離發(fā)病的時間間隔等進(jìn)行血壓調(diào)控。 控血壓一般可遵循下列原則 ： (1)降顱內(nèi)壓治療后，血壓仍≥200/110mmHg 時，應(yīng)降血壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平。 （ 2）收縮壓 180mmHg或舒張壓105mmHg,暫時尚可不必使用降壓藥。注意血壓降低幅度不宜過大，防止因此血壓下降過快而造成腦低灌注，加重腦損害。 (3)血壓過低者應(yīng)升壓治療，以保持腦灌注壓。 降壓藥物的選擇視病情而定 ? 急性期血壓升高反應(yīng)兩個面： ? 1，原有高血壓的程度； ? 2，腦出血造成顱壓急驟增高，反射性引起血壓升高以保證腦組織獲得一定的血流量，是機(jī)體保證顱內(nèi)血液循環(huán)而產(chǎn)生的防御現(xiàn)象。急性期降低明顯增高的血壓是防止繼續(xù)出血的重要措施。 ? 止時血壓降為正常的風(fēng)險： ? 1，減少腦灌注引起腦缺血損害； ? 2，慢性高血壓病人的腦血管自動調(diào)節(jié)系統(tǒng)已適應(yīng)高血壓水平，血壓降為正?？梢鹉X血流量減少； ? 3，動脈硬化病人可有局部血管狹窄，血壓下降后局部血流明顯減少。總之，一擔(dān)血壓下降，勢必影響腦內(nèi)血液循環(huán)，加重腦水腫，使病情加重。因止降血壓應(yīng)慎重 脫水降顱內(nèi)壓，減輕腦水腫 ? 顱內(nèi)壓（ ICP）升高是腦出血患者死亡的主要原因，因此降低顱內(nèi)壓為治療腦出血的首要任務(wù) . 顱內(nèi)壓的主要原因為早期血腫的占位效應(yīng)和血腫周圍腦組織的水腫，腦出血后 3~5天，腦水腫達(dá)高峰。 ? 藥物治療的目的是減輕腦水腫、降低ICP，防止腦疝形成。 ? [降顱壓的目標(biāo)是使 ICP控制在(200mmH2O)以下，并使腦灌注壓不低于 (70mmH2O)] 理想的脫水劑應(yīng)是 ： ? （ 1）起作用迅速，顱壓持久，使用方便。 ? （ 2）不進(jìn)腦組織的細(xì)胞內(nèi)及其間隙，不產(chǎn)生反跳現(xiàn)象。 ? （ 3）能迅速從腎臟排出而發(fā)生良好的利尿作用。 ? （ 4）在體內(nèi)代射無毒性反應(yīng)。 但目前所使用的脫水劑和利尿劑均未達(dá)到上述全部要求。 腦 出血后腦水腫在發(fā)病后 3~6h就開始出現(xiàn)， 3~4天達(dá)高峰， 1~2周后逐漸消退，故脫水劑宜用 10~14天， 7天后逐漸減量。 臨床常用抗腦水腫藥物： ? 脫水劑：甘露醇 、 10%甘油鹽水、甘油果糖 ? 利尿劑：速尿、醋氮酰胺 ? 腎上腺皮質(zhì)激素：地塞米松 藥物介紹：甘露醇 ? 通過血 腦和血 腦脊液間滲透壓差而發(fā)揮作用，在體內(nèi)不參與代射，對血糖無明顯影響，性質(zhì)穩(wěn)定而無毒性。 ? 靜脈注射后，血槳滲透壓迅速增高，絕大部分經(jīng)腎小球濾過，每克可帶走水分 （ 8克甘露醇帶出100ml水分）。 ? 能擴(kuò)張腎小動脈，增加腎血流量，使濾尿作用增強(qiáng) ? 降低血液粘稠度、清除自由基的作用。 ? （長期使用）隨著水分的大量排出電解質(zhì)丟失亦較多，易引起電解質(zhì)紊亂，發(fā)生低納、低鉀血癥； ? 對腎臟損害較重，長時間連續(xù)使用可造成少尿、無尿，甚至 “ 甘露醇腎 ” ，引起腎功能不全； ? 反跳作用即顱內(nèi)壓降至最低點后又逐漸回升，但這種作用較弱 ? 用法：甘露醇 1~2g/kg/次，快速靜注或者靜滴，一般在用藥后 10分鐘開始利尿，2~3小時達(dá)高峰，可維持 4~6小時，每 4~8小時重復(fù)一次。一般情況下應(yīng)用 5~7天，顱內(nèi)壓增高明顯或有腦疝形成時，劑量可加大，使用時間也可延長。 * 1989年 WHO提出腦出血用甘露醇可使正常腦組織脫水，腦體積縮小，而對出血的腦組織無效，倒出了有限的空間，引起繼續(xù)出血；并有人認(rèn)為高滲脫水劑使血管內(nèi)容物迅速增加，不利于止血，但臨床上并沒有見到因甘露醇等脫水劑引起再出血的病例 . * 有人觀察到甘露醇 250ml與 125ml無顯著差異。對有心臟病者亦可用半量 125ml。 * 腦梗死病人應(yīng)該是有顱內(nèi)高壓的臨床癥狀才用脫水劑，但如為了腦保護(hù)清除自由基則甘露醇發(fā)病后就該用， 20%甘露醇 250ml，每日 1~2次。 * 腦卒中時脫水劑僅用于急性期有水腫及顱高壓癥狀時，如是恢復(fù)期或是腔隙性腦梗死，則不必用脫水劑。 危重病人甘露醇的使用 目前國內(nèi)普遍認(rèn)為應(yīng)首選 20%甘露醇 125ml~250ml快速靜滴或靜注，每 6小時 1次；亦可與速尿 20~40mg靜注每 6小時交替使用。 對于昏迷的卒中病人，用甘露醇 6小時 1次無好轉(zhuǎn)，則可加入速尿 20~40mg，每日 4次，如仍無好轉(zhuǎn)征象，則應(yīng)查找除顱高壓以外的其他原因。 有時大面積腦梗死、腦出血以病后 2~3周 CT仍呈現(xiàn)明顯的占位效應(yīng)者，可適當(dāng)延長脫水劑的使用時間。 對于腦疝前期征兆或出現(xiàn)疝的腦卒中病人可用：20%甘露醇 500ml加速尿 40mg加地塞米松 20mg靜滴，以后4~6小時半量重復(fù)；對腎功能不全無高血壓者，可用速尿200mg加林格氏液 500ml加地塞米松 20mg靜滴； 對枕骨大孔疝有時可持續(xù)快速靜滴甘露醇 750~1000ml，也可以靜脈注射。 ? 甘油果糖與甘露醇相比其優(yōu)點： ? 1．作用時間長，可維持 10~12小時（甘露醇只能維持 4~6小時） ? ２．對腎損害較小。 ? ３．電解質(zhì)丟失較少。 ? 4．反跳作用比甘露醇還輕 ? 5．參與體內(nèi)代謝可產(chǎn)一些熱量（每克甘油產(chǎn) 4卡熱） 甘油果糖 ? 甘油果糖與甘露醇相比其缺點： ? 1．脫水作用差所排尿量比甘露醇要少35~45%。 ? 2．點滴速度要慢，每分鐘不超過 40滴，滴速快或劑量大時，可發(fā)生溶血、血紅蛋白尿、甚至引起急性腎功能衰竭。 ? 3．可提高缺血區(qū)乳酸水平，不利于腦梗死區(qū)的縮小。 甘油果糖 速 尿： ? 主要抑制髓袢升支的髓質(zhì)部及皮質(zhì)部 Na+和 Cl 的再吸收和影響腎髓質(zhì)高滲透壓的形成干擾尿的濃縮過程，促進(jìn)鈉、氯、鉀的排出。 ? 注射 5分鐘起效， 1~2小時達(dá)高峰，持續(xù) 4~6小時。臨床常與甘露醇合用，單用效果不肯定。 ? 缺點： 丟失鉀嚴(yán)重，不注意補(bǔ)鉀易引起低鉀血癥； 易引起血尿。 腎上腺皮質(zhì)激素 其抗水腫的機(jī)制： 1．通過作用于丘腦下部 垂體 腎上腺系統(tǒng)，抑制醛固酮和抗利尿激素分泌增加腎血流量和腎小管濾過率，減少腎小管重吸收，產(chǎn)生利尿作用。 2．通過抗 5色胺作用降低腦血管通透性。 3．抗自由基作用，穩(wěn)定細(xì)胞膜功能。 4．減少腦脊液的生成。 5．提高機(jī)體應(yīng)激能力，阻斷病理惡性循環(huán)。 6．與甘露醇有協(xié)同作用。目前多用10~40mg靜滴，每日一次。 腎上腺皮質(zhì)激素缺點 1．有興奮、血壓增高作用。 2．升高血糖，可使糖尿病患者病情加重 . 3．對腦出血及重癥腦梗死患者?？纱侔l(fā)應(yīng)激性上消化道潰瘍、出血。 4．長時間使用可降低抗感染免疫能力，易發(fā)生感染。 ? 七葉皂苷鈉 該藥具有抗炎、抗?jié)B出及消除腫脹的作用，常用量為 10~20ml加入葡萄糖或生理鹽水 100ml靜脈滴注，每日 1~2次。 脫水劑使用的原則： 急性顱高壓可用高滲脫水劑或利尿劑，慢性者用甘油； ? 低鉀、低鈉和高氯性酸中毒者禁用醋氮酰胺； ? 腦疝時需用速尿和甘露醇交替靜脈注射； ? 腎功能不全者禁用尿素和甘露醇； ? 低蛋白血癥宜先用清蛋白和血槳，其后再用其他脫水劑； ? 為克服顱高壓反跳現(xiàn)象和延長脫水治療持續(xù)作用，可交替用藥或間斷反復(fù)用藥。 ? 腦出血的降顱壓治療首先以高滲脫水藥為主，如甘露醇、甘油果糖等，可酌情選用呋塞米、白蛋白。建議盡量不使用類固醇皮質(zhì)激素，因其副作用大，且降顱壓效果不如高滲脫水藥。應(yīng)用脫本藥時還要注意水及電解質(zhì)平衡。 ? 另高滲透脫水劑長時間使用后腦滲透壓與血漿滲透壓的平衡作用，其脫水效果將越來越差；再者高滲透脫水劑治療突然中斷或減量過快，可出現(xiàn)滲透壓反跳現(xiàn)象 脫水治療的注意事項 脫水治療中可能出現(xiàn)的一些并發(fā)癥須及時防冶，才能發(fā)揮脫水療效：電解質(zhì)紊亂過度脫水致血容量不足、血壓下降，甚至低血容量休克，也可以發(fā)生高滲狀態(tài)甚至非酮癥高滲性昏迷；連續(xù)過多使用甘露醇腎功能損害，快速靜滴甘油可致溶血及血紅蛋白尿，均可引起急性腎功能衰竭；對有潛在心功能損害的病人，有時可誘發(fā)心衰等，如處理