中醫(yī)電子病歷模板(編輯修改稿)
2024-08-15 22:53 本頁面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 未觸及。墨菲氏征陰性,麥?zhǔn)宵c(diǎn)及上、中輸尿管點(diǎn)無壓痛。呈鼓音,移動(dòng)性濁音陰性。肝區(qū)、腎區(qū)無叩擊痛。腸鳴音正常,4次/分,未聞及血管雜音。肛門及外生殖器: 患者拒絕肛門及外生殖器檢查脊柱及四肢:脊柱呈生理性彎曲,無畸形,活動(dòng)自如,棘突無壓痛及叩擊痛。四肢關(guān)節(jié)無畸形及腫脹,雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng): 四肢肌力及肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。?？魄闆r：患者[姓名],[性別],[年齡]，以“口渴多飲3個(gè)月”為主訴入院，癥見：口渴多飲、疲乏無力，偶有下肢麻涼，飲食尚可，大便正常，尿頻量多，夜眠欠佳查體：160/100mmHg，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，雙膝關(guān)節(jié)以下皮溫減低，BMI：。輔助檢查：隨機(jī)血糖：；血常規(guī)：尿常規(guī)：肝功能：腎功能：胸DR示：胸CT示：頭MRI示：腹部超聲示：心電圖：竇性心律，正常心電圖。四診摘要：口渴多飲、疲乏無力，偶有下肢麻涼，飲食尚可，大便正常，尿頻量多，夜眠欠佳，神志清楚，語言明晰有力，氣息平穩(wěn)，舌質(zhì)暗，苔白，脈沉細(xì)。初步診斷：中醫(yī)診斷：消渴 氣陰兩虛兼血瘀西醫(yī)診斷： 糖尿病周圍神經(jīng)病變 極高危 住院醫(yī)師：確定診斷：中醫(yī)診斷：消渴 氣陰兩虛兼血瘀西醫(yī)診斷： 糖尿病周圍神經(jīng)病變 極高危確診醫(yī)師：確診日期：****年**月**日補(bǔ)充診斷：中醫(yī)診斷： 西醫(yī)診斷： 補(bǔ)充醫(yī)師：***補(bǔ)充日期：****年**月**日 修正診斷：中醫(yī)診斷： 西醫(yī)診斷：修訂醫(yī)師：***修訂日期：****年**月**日首 次 病 程 記 錄2012年02月7日 11:00患者，女性，50歲，以“眼瞼浮腫近2年，雙下肢水腫5天”為主訴，于2012年02月7日9時(shí)30分由門診以“消渴病腎病”之診斷收入院?，F(xiàn)病史:患者“糖尿病”病史10余年，2年前間斷出現(xiàn)眼瞼浮腫癥狀，未予治療，后來眼瞼每天浮腫，同時(shí)伴乏力、下肢輕度水腫，除用降糖藥外，未用過其他藥物。近5天來雙下肢水腫加重，為調(diào)整治療方案及治療合并癥入院。現(xiàn)癥見：眼瞼、面部浮腫，雙下肢水腫，口渴多飲，乏力，懶言，夜眠可，大便可，病來無惡心、嘔吐，無昏迷。 既往史：“糖尿病”病史10余年，平素口服降糖藥，血糖控制情況不祥。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等慢性傳染病史，否認(rèn)外傷、手術(shù)、輸血史，預(yù)防接種史不詳。 過敏史：否認(rèn)食物及藥物過敏史。 查 體： T：℃ P：90次/分 R：16次/分 BP：160/100mmHg 患者神清語明，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，步入病室，自主體位，查體合作。舌紅，苔滑膩，脈細(xì)數(shù)。全身皮膚色澤正常，彈性好，無瘀點(diǎn)及瘀斑；無皮疹及出血點(diǎn)；無肝掌及蜘蛛痣；全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱正常，未觸及包塊，無壓痛；雙瞳等大同圓，直接及間接對(duì)光反射正常，視力、視野正常；耳鼻無異常分泌物；口唇發(fā)紺，咽部無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸靜脈無怒張，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺無腫大。質(zhì)地正常，無壓痛，隨吞咽活動(dòng)良好，未聞血管雜音；雙側(cè)胸廓對(duì)稱，無畸形，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕羅音，無胸膜摩擦音；心界不大，心尖搏動(dòng)正常，心音純，律整，心率90次/分，未聞?lì)~外心音，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音；腹平軟，腹壁靜脈無曲張，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音陰性，雙腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音正常；脊柱呈生理性彎曲，棘突無壓痛及叩擊痛。四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，雙下肢浮腫、無靜脈曲張，四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。BMI:㎡.輔助檢查：空腹血糖：,尿蛋白：1+。中醫(yī)辨病辯證依據(jù)：患者老年女性，眼瞼、面部浮腫，雙下肢水腫，口渴多飲乏力，懶言。舌紅，苔滑膩，脈細(xì)數(shù)。四診合參：證屬氣陰兩虛之消渴病腎病。癥因患者素體陰虛，復(fù)因飲食不節(jié)，損傷脾胃，積熱內(nèi)蘊(yùn)，日久耗氣傷陰，熱灼津液，故口渴多飲；脾虛運(yùn)化失司水濕內(nèi)停，泛溢肌膚，故見水腫；氣虛則神疲懶言；氣虛鼓動(dòng)無力，水谷精微敷布失司，四肢肌肉失養(yǎng)，故見乏力；舌紅，苔滑膩，脈細(xì)數(shù)均為上述病機(jī)之征。本病病位在肺、脾、腎，而關(guān)鍵在腎。證屬氣陰兩虛之癥。中醫(yī)鑒別診斷：須與水腫之陽水相鑒別，前者病因多為飲食勞倦、先天或后天因素所致臟腑虧損，發(fā)病緩慢，病程較長(zhǎng)。后者病因多為風(fēng)邪，瘡毒，水濕。發(fā)病較急，病程較短，結(jié)合舌、脈可鑒別西醫(yī)診斷依據(jù)：病史：“糖尿病”病史10余年癥狀：眼瞼、雙下肢水腫。口渴多飲，乏力，懶言。查體：眼瞼，雙下肢水腫，BMI：㎡。西醫(yī)鑒別診斷：當(dāng)與原發(fā)性腎病綜合癥相鑒別，前者好發(fā)于中老年，常見于病程10年以上的糖尿病患者，早期可發(fā)現(xiàn)微量蛋白尿，以后逐漸發(fā)展為大量蛋白尿、腎病。糖尿病史和眼底特征性改變有助于鑒別。中醫(yī)診斷：消渴病腎病 氣陰兩虛西醫(yī)診斷：糖尿病腎病 2級(jí)高血壓病 極高危 診療計(jì)劃：內(nèi)科二級(jí)護(hù)理、優(yōu)質(zhì)白蛋白、低鹽、低脂糖尿病飲食、監(jiān)測(cè)血糖、監(jiān)測(cè)血壓。完善相關(guān)入院檢查。中醫(yī)治則：滋腎固精、益腎培元。方 藥：四君子湯合二至丸加減： 黃芪20g 沙參15g 生地20g 枸杞子15
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