電子病歷應用管理規(guī)范(編輯修改稿)
2025-05-14 23:50 本頁面
【文章內容簡介】 章 電子病歷的書寫與存儲 第十二條 醫(yī)療機構使用電子病歷系統(tǒng)進行病歷書寫，應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范的原則。 門（急）診病歷書寫內容包括門（急）診病歷首頁、病歷記錄、化驗報告、醫(yī)學影像檢查資料等。 住院病歷書寫內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知單、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查報告、病理報告單等?！ 〉谑龡l 醫(yī)療機構應當為患者電子病歷賦予唯一患者身份標識，以確?；颊呋拘畔⒓捌溽t(yī)療記錄的真實性、一致性、連續(xù)性、完整性?！ 〉谑臈l 電子病歷系統(tǒng)應當對操作人員進行身份識別，并保存歷次操作印痕，標記操作時間和操作人員信息，并保證歷次操作印痕、標記操作時間和操作人員信息可查詢、可追溯?！ 〉谑鍡l 醫(yī)務人員采用身份標識登錄電子病歷系統(tǒng)完成書寫、審閱、修改等操作并予以確認后，系統(tǒng)應當顯示醫(yī)務人員姓名及完成時間?！ 〉谑鶙l 電子病歷系統(tǒng)應當設置醫(yī)務人員書寫、審閱、修改的權限和時限。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員記錄的病歷，應當由具有本醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)資格的上級醫(yī)務人員審閱、修改并予確認。上級醫(yī)務人員審閱、修改、確認電子病歷內容時，電子病歷系統(tǒng)應當進行身份識別、保存歷次操作痕跡、標記準確的操作時間和操作人信息。 第十七條 電子病歷應當設置歸檔狀態(tài)，醫(yī)療機構應當按照病歷管理相關規(guī)定，在患者門（急）診就診結束或出院后，適時將電子病歷轉為歸檔狀態(tài)。電子病歷歸檔后原則上不得修
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