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【正文】 聽診心、肺無異常，眼瞼、面部水腫消失，雙下肢水腫減輕，血糖控制尚可，繼續(xù)維持原治療，觀察病情變化。后者病因多為風邪，瘡毒，水濕。囑患者隨身攜帶糖果、點心等，預防低血糖的發(fā)生。 住院醫(yī)師：2012年02月12日 08:00 主任查房記錄患者，女性，50歲，以“眼瞼浮腫近2年，雙下肢水腫5天”為主訴，于2012年02月7日9時30分由門診以“消渴病腎病”之診斷收入院。尿常規(guī)：尿糖：陰性，尿酮體：陰性，尿隱血：陰性，尿蛋白：1+。本方用藥的要點在于方中以黃芪、四君子湯補氣。癥因患者素體陰虛，復因飲食不節(jié)，損傷脾胃，積熱內(nèi)蘊，日久耗氣傷陰，熱灼津液，故口渴多飲；脾虛運化失司，水濕內(nèi)停，泛溢肌膚，故見水腫；氣虛則神疲懶言；氣虛鼓動無力，水谷精微敷布失司，四肢肌肉失養(yǎng)，故見乏力；舌紅，苔滑膩，脈細數(shù)均為上述病機之征。依舌、脈、既往病史及輔助檢查結(jié)果，目前診斷如下：中醫(yī)診斷：消渴病腎?。怅巸商摚晃麽t(yī)診斷：糖尿病腎?。?級高血壓 極高危。5：調(diào)攝起居、節(jié)肥膩酒食、戒躁怒、適量活動。糖尿病史和眼底特征性改變有助于鑒別。本病病位在肺、脾、腎，而關鍵在腎。頸軟無抵抗，頸動脈搏動正常，頸靜脈無怒張，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺無腫大。現(xiàn)癥見：眼瞼、面部浮腫，雙下肢水腫，口渴多飲，乏力，懶言，夜眠可，大便可，病來無惡心、嘔吐，無昏迷。四肢關節(jié)無畸形及腫脹,雙下肢無水腫。 心臟相對濁音界如下：右(cm)肋間左(cm)ⅡⅢⅣⅤ 注:左鎖中線與前正中線距離約8cm?？诖綗o發(fā)紺，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。婚育史：適齡結(jié)婚，配偶及子女均體健 。調(diào)整中藥方劑，加用黃芪、黃精藥量，以增強養(yǎng)陰之力，予黃芪50g,黃精50g,余藥同前。神清，語明，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，扶入病室，查體合作，舌質(zhì)暗，苔白，脈沉細。治療以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀為原則，投中藥口服，靜點中藥制劑改善循環(huán)、擴張血管，予賴脯胰島素皮下注射控制血糖，配合營養(yǎng)神經(jīng)、降壓治療，調(diào)攝起居、節(jié)肥膩酒食、戒躁怒、適量活動；囑患者隨身攜帶糖果、點心等，預防低血糖發(fā)生。囑患者隨身攜帶糖果、點心等，預防低血糖發(fā)生。西醫(yī)鑒別診斷：患者年老起病，病程較短，可應用口服藥控制，無酮癥酸中毒傾向，故可與1型糖尿病相鑒別。輔助檢查：隨機血糖： 心電圖示：竇性心律，正常心電圖中醫(yī)辨病辯證依據(jù)：患者以“口渴多飲3個月”為主訴入院，現(xiàn)癥見：口渴多飲、疲乏無力，偶有下肢麻涼，飲食尚可，大便正常，尿頻量多，夜眠欠佳，舌質(zhì)暗，苔白，脈沉細，四診合參，證屬氣陰兩虛兼血瘀之消渴。全身皮膚色澤正常，彈性好，無水腫，無瘀點及瘀斑；無皮疹及出血點；無肝掌及蜘蛛痣；周身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。病 歷 記 錄姓名：[姓名] 床號：[床號] 科室：[科室] 住院號：[住院號]首 次 病 程 記 錄****年**月*日 **:**患者[姓名]，[性別]，[年齡]，以“口渴多飲3個月”為主訴，于****年**月**日**時**分由以“消渴”之診斷收入院。頭顱正常，未觸及包塊，無壓痛；雙瞳孔等大同圓，直接及間接對光反射正常，視力、視野正常；耳鼻無異常分泌物；口唇無發(fā)紺；伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。癥因患者平素飲食不節(jié)，損傷脾胃，運化失司，積熱內(nèi)蘊，日久耗氣傷陰，氣陰兩虛故見口渴多飲，氣虛運血無力而見血瘀，故見下肢麻涼，舌脈均為上述病機之征。中醫(yī)診斷：消渴 氣陰兩虛兼血瘀西醫(yī)診斷： 糖尿病周圍神經(jīng)病變 極高危診療計劃：內(nèi)科二級護理、低鹽低脂糖尿病飲食、監(jiān)測血糖、血壓。向患者及家屬交代病情及相關收費。根據(jù)患者的病史和查房結(jié)果，陳貴杰責任主治醫(yī)師同意目前對該患者的診斷和治療方案，同時提出如下查房意見：因患者平素飲食不節(jié)，損傷脾胃，運化失司，積熱內(nèi)蘊，日久耗氣傷陰，氣陰兩虛，氣虛運血無力而致血瘀之消渴諸癥。血壓:160/100mmHg，雙足背動脈搏動減弱，雙膝關節(jié)以下皮溫減低，BMI：。根據(jù)患者理化檢查結(jié)果，補充診斷為：血脂異常。家族史: 否認家族遺傳性疾病病史。頸 部：雙側(cè)對稱，頸軟，未見頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動，氣管居中，甲狀腺無腫大，未聞及頸部血管雜音。 腹 部:腹平軟,雙側(cè)對稱,腹式呼吸存在,未見腹壁靜脈曲張、腸型及蠕動波,無皮疹及色素沉著,無瘢痕及疝。神經(jīng)系統(tǒng): 四肢肌力及肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。 既往史：“糖尿病”病史10余年，平素口服降糖藥，血糖控制情況不祥。質(zhì)地正常，無壓痛，隨吞咽活動良好，未聞血管雜音；雙側(cè)胸廓對稱，無畸形，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕羅音，無胸膜摩擦音；心界不大，心尖搏動正常，心音純，律整，心率90次/分，未聞額外心音，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音；腹平軟，腹壁靜脈無曲張，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，雙腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音正常；脊柱呈生理性彎曲，棘突無壓痛及叩擊痛。證屬氣陰兩虛之癥。中醫(yī)診斷：消渴病腎病 氣陰兩虛西
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