【正文】 根據(jù)本病的特點(diǎn)，患者為老年男性，生理功能減退，氣血虧虛．遂致氣血逆亂，發(fā)為厥證，為氣厥之虛證。 （3）腦轉(zhuǎn)移：患者肝癌病變較廣泛，后腹膜淋巴結(jié)已有轉(zhuǎn)移，癌細(xì)胞亦可經(jīng)血行擴(kuò)散轉(zhuǎn)移至腦，腦部轉(zhuǎn)移性腫瘤易并發(fā)腦血管意外，均可引起昏迷。根據(jù)以上特點(diǎn)，中醫(yī)診斷為肝癌(濕熱聚毒，氣滯血瘀）；西醫(yī)之原發(fā)性肝癌的診斷可確立。膽、胰，脾未見(jiàn)病變。血總膽紅素20umol/L，白/，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶90U/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶67U/L，HBsAg陰性。上腹稍膨脹，肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，肝肋下5cm，劍突下7cm，邊緣飩，質(zhì)中，肝臟表面隆起一腫塊，大小約4cm5cm，表面不光滑，觸痛明顯。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)不良，慢性病容，神清合作。 病史報(bào)告： 謝麗明住院醫(yī)師：患者男性，65歲，退體工人。加之飲食不節(jié)．以致臟腑耗損，脾腎虧虛，溫煦氣化推動(dòng)無(wú)力，氣血運(yùn)行不暢，痰瘀內(nèi)生痹阻心脈經(jīng)絡(luò)，心失所養(yǎng)而發(fā)為本病，病位在心，涉及脾腎。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音；心界不太，心率37次/分，律齊，A2略亢進(jìn)，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。針灸治療可采用本科協(xié)定處方——中風(fēng)二號(hào)，治以醒腦開(kāi)竅，滋肝補(bǔ)腎，活血化痰通絡(luò)，每日1次，10次為1個(gè)療程，休息2天繼續(xù)下1個(gè)療程。(2)西醫(yī)診斷考慮：①腦出血(左)(恢復(fù)期)；②高血壓病3級(jí) 極高危組。舌暗紅，苔白膩，脈弦滑，舌底脈絡(luò)怒張。 (5)詳細(xì)記錄診療操作的情況(如腰穿、骨穿、胸穿等)。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容；對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘；病?；颊叩牟〕逃涗浢刻鞈?yīng)有一次主治醫(yī)生簽名；對(duì)病重患者，至少2天作1次病程記錄；對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天作1次病程記錄；對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天作1次病程記錄。密切觀察生命體征變化，記24小時(shí)出入量。中上腹部有輕度壓痛，無(wú)反跳痛，腸嗚音活躍，10次/分。二、中醫(yī)辨病辨證依據(jù)及鑒別診斷：中醫(yī)診斷：血證體格檢查：P 106次/分，Bp 86/52 mmHg。首次病程記錄首次病程記錄是指患者入院后由簽開(kāi)入院醫(yī)囑的醫(yī)師或其指定的執(zhí)業(yè)醫(yī)師于患者入院8小時(shí)內(nèi)完成的第1次病程記錄。入院診斷： 中醫(yī)診斷： 陽(yáng)閉 西醫(yī)診斷：原發(fā)性腦出血診療經(jīng)過(guò)：患者入院后立即請(qǐng)來(lái)腦外科吳安任副主任參與搶救。雙側(cè)瞳孔散大、等圓、固定、直徑約5mm，對(duì)光反射遲鈍。出院診斷： 中醫(yī)診斷：胎動(dòng)不安 氣血虛弱 西醫(yī)診斷：先兆流產(chǎn)出院醫(yī)囑：注意休息，禁房事，繼續(xù)門診治療 醫(yī)師簽名：龍正英24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄 患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以只書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。舌質(zhì)淡紅，苔白，脈滑。輔助檢查： 肝功能檢查(10月28日)：ALT U/L，AST 119. 6 U/L 乙肝兩對(duì)半(10月28 日)：HBsAg、HBeAb、HBcAb陽(yáng)性。淺表淋巴結(jié)未捫及，鞏膜無(wú)黃染，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。入院時(shí)癥見(jiàn)：精神稍倦、乏力、右脅疼痛、納差、口干口苦、睡眠欠安、小便黃、大便調(diào)。入院診斷： 中醫(yī)診斷：胸痹心痛 脾腎虧虛 痰瘀內(nèi)阻 西醫(yī)診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 心絞痛、病竇綜合征 醫(yī)師簽名：黃振讀（2）多次入院記錄姓 名：黃文友 性 別：男性年 齡：49 歲 民 族：漢族婚姻狀況：未 婚 出 生 地：徐聞縣前山鎮(zhèn)職 業(yè)：干 部 入院時(shí)間：2005年10月29日15時(shí)病史陳述者：患者本人 記錄時(shí)間：2005年10月29日15時(shí) 發(fā)病節(jié)氣：小滿前5天主 訴：右脅疼痛間作4年，加重伴乏力1周。全身皮膚黏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。既住史：平素體健。實(shí)驗(yàn)室檢查： 血常規(guī)(2005年11月16日)：109/L， 尿常規(guī)(2005年11月16日)：白細(xì)胞+++/HP 紅細(xì)胞2~6/HP入院診斷： 中醫(yī)診斷：熱淋 濕熱蘊(yùn)結(jié) 西醫(yī)診斷：泌尿系感染楊肇壽 住院醫(yī)師：秦志光 再次或多次入院記錄【規(guī)范要求】再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入本院時(shí)書寫的記錄。頭顱大小形態(tài)正常，眼瞼無(wú)浮腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，鞏膜無(wú)黃染，耳鼻無(wú)異常，口唇無(wú)發(fā)紺，咽無(wú)充血，扁桃體不腫大。未發(fā)現(xiàn)藥物及食物過(guò)敏史。初步診斷：如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。頭部及其器官：頭顱、眼、耳、鼻、口腔。 完善相關(guān)檢查，以助診斷。全身皮膚黏膜無(wú)出血點(diǎn)，無(wú)蜘蛛痣及肝掌?，F(xiàn)病史：患者于今晚23時(shí)飲酒后突然出現(xiàn)解黑便1次，量約100g，便溏，伴胃脘灼痛陣作。未觸及肝脾，莫菲征陰性，腸鳴音活躍，8次/分。 個(gè)人史：生長(zhǎng)于徐聞縣邁陳鎮(zhèn)，生活條件好，生活上無(wú)特殊嗜好。 (3)申請(qǐng)胃鏡檢查，以明確診斷。舌質(zhì)稍紅，苔薄黃，脈弦滑。 現(xiàn)病史：應(yīng)重點(diǎn)記錄前次診療后的病情變化、藥物反應(yīng)、上次檢查后送回的報(bào)告單的主要內(nèi)容，特別注意新出現(xiàn)的癥狀及可能原因，避免使用“病情同前”之類字樣。輔助檢查：血常規(guī)(10月28日):RBC 3801012/L,Hb 116g/L,WBC 109/L,N ，L 。體格檢查：T ℃ P 96次/分，R 18次/分，Bp 100/72 mmHg。(4)應(yīng)多飲水，勤排尿，3天后復(fù)診。舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈滑?！疽?guī)范要求】 年 月 日 科別： 主 訴：是指促使患者復(fù)診的主要癥狀或體征。輔助檢查： 血生化(10月27日):ALT203U/L,AST306U/L,TBLLl 21mmol/L,DB17mmol/L。體格檢查：慢性肝病面容。治療意見(jiàn)。【規(guī)范要求】 時(shí)間。1醫(yī)師簽名：寫在右邊靠邊處。如暫不能明確的西醫(yī)診斷，可在病名后用“？”。體格檢查：生命體征、陽(yáng)性體征、有鑒別意義的陰性體征。患者述及的疾病和手術(shù)名稱應(yīng)加引號(hào)。1死亡記錄：指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄。1病程記錄：指對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。包括住院病案首頁(yè)、住院志，體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄．出院記錄(或死亡記錄)、病程記錄(含搶救記錄)、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見(jiàn)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者本人說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄。上級(jí)醫(yī)師修改病歷時(shí)用紅色墨水筆，注意保持原記錄清楚、可辨，并在本項(xiàng)記錄的原記錄者簽名處前（或后）用紅色墨水筆簽名，同時(shí)注明修改日期及時(shí)間?！八劳鲇涗洝?、“24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄”應(yīng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。新分配轉(zhuǎn)科醫(yī)師3個(gè)月后因科室工作需要書寫入院記錄、開(kāi)醫(yī)囑者，必須經(jīng)科主任書面向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)同意后，方能書寫，且必須有合法執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名后才生效。各種記錄結(jié)束時(shí)，書寫者應(yīng)簽全名并清楚易認(rèn)。病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。第一章 中醫(yī)病歷書寫通則一、 病歷書寫的基本要求病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用書寫時(shí)的筆墨雙劃線在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。凡藥物過(guò)敏者，應(yīng)在病歷的過(guò)去史中用紅色筆注明過(guò)敏藥物的名稱。具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)務(wù)科根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況，經(jīng)認(rèn)定后方可書寫病歷和開(kāi)醫(yī)囑?！敖影嘤涗洝?、“轉(zhuǎn)入記錄”、“手術(shù)記錄”應(yīng)當(dāng)于事件發(fā)生（接班后或轉(zhuǎn)入后或手術(shù)后）后24小時(shí)內(nèi)完成。上級(jí)醫(yī)師發(fā)現(xiàn)病歷字跡潦草難于辨認(rèn)的 或在病歷的其中一頁(yè)中閱改超過(guò)三處以上時(shí)應(yīng)令其于24小時(shí)內(nèi)重新抄寫后才簽名?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。住院志：指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄。1交(接)班記錄：指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。七、住院病歷的排列順序住院期間病歷排列順序（標(biāo)志☆的項(xiàng)目按頁(yè)號(hào)倒排，其余項(xiàng)目按頁(yè)號(hào)順排） (1) 體溫單 ☆ (2) 長(zhǎng)期醫(yī)囑單 ☆ (3) 臨時(shí)醫(yī)囑單 ☆ (4) 入院記錄(再次或多次入院記錄) (5) 首次病程記錄 (6) 日常病程記錄(7) 有手術(shù)的按下列次序排列： ① 術(shù)前小結(jié)（或術(shù)前討論） ② 手術(shù)同意書 ③ 麻醉同意書 ④ 麻醉記錄 ⑤ 手術(shù)記錄 ⑥ 手術(shù)護(hù)理記錄 ⑦ 術(shù)后病程記錄 (8) 特殊病情及治療記錄（如糖尿病、心衰等） (9) 會(huì)診記錄 (10) 特殊檢查治療同意書、輸血同意書等各類知情同意書 (11) 輔助檢查報(bào)告 ① 專科檢查報(bào)告（如視野、聽(tīng)力和介入檢查等） ② 特殊檢查報(bào)告單 ③ 特殊化驗(yàn)報(bào)告單（生化、免疫、細(xì)菌等） ④ 常規(guī)化驗(yàn)報(bào)告單 (12) 護(hù)理記錄（含一般及危重患者護(hù)理） (13) 住院病案首頁(yè) (14) 入院通知單 (15) 前次住院病歷或門診病歷或急診病歷等 (16) 外院診療資料 (17) 有關(guān)醫(yī)療證明(患者工作單位的介紹信，外院診斷書，醫(yī)療、行政、司法部門的醫(yī)療文件副本等) 出院后病歷裝訂順序 (1) 病歷封面及目錄 (2) 住院病案首頁(yè) (3) 出院記錄或死亡記錄 (4) 入院通知單 (5) 入院記錄（再次或多次入院記錄） (6) 首次病程記錄 (7) 日常病程記錄(8) 有手術(shù)的按下列次序排列：① 術(shù)前小結(jié)（或術(shù)前討論） ② 手術(shù)同意書 ③ 麻醉同意書 ④ 麻醉記錄 ⑤ 手術(shù)記錄 ⑥ 手術(shù)護(hù)理記錄 ⑦ 術(shù)后病程記錄 (9) 特殊病情及治療記錄（如糖尿病、心衰等） (10) 會(huì)診記錄 (11) 特殊檢查治療同意書、輸血同意書等各類知情同意書(12) 輔助檢查報(bào)告 ① 專科檢查報(bào)告（如視野、聽(tīng)力和介入檢查等） ② 特殊檢查報(bào)告單 ③ 特殊化驗(yàn)報(bào)告單（生化、免疫、細(xì)菌等） ④ 常規(guī)化驗(yàn)報(bào)告單 (13) 長(zhǎng)期醫(yī)囑 (14) 臨時(shí)醫(yī)囑 (15) 護(hù)理記錄（含一般及危重患者護(hù)理） (16) 體溫單 (17) 有關(guān)醫(yī)療證明(患者工作單位的介紹信，外院診斷書，醫(yī)療、行政、司法部門的醫(yī)療文件副本等) (18) 前次住院病歷或門診病歷或急診病歷等 (19) 隨訪記錄八、病歷主要內(nèi)容的規(guī)范要求主訴：是指促使患者就診的主要癥狀（或