冠心病病歷模板(編輯修改稿)
2024-08-30 01:12 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 1 冠心病 醫(yī)生： 首次病程記錄 患者 XXXX 女 X歲 因陣發(fā)性心前區(qū)疼痛，不適1年，加重3天，病史特點如下 1. 老年女性 2. 起病緩，病程長。，出現(xiàn)心前區(qū)不適，脹痛，持續(xù)時間幾分鐘，可緩解，心前區(qū)痛，無放射，在我院診斷：“心肌缺血”，經(jīng)過治療后（具體不詳），上述癥狀緩解。以后患者在勞累時或者情緒激動時， 3天前患者在休息時突然感心前區(qū)不適，脹痛，陣發(fā)性，無放射，持續(xù)時間幾分鐘，可緩解，無畏寒，發(fā)熱，出現(xiàn)咳嗽，咳痰，在家服藥（具體不詳），上述癥狀無緩解，于今日來我院，門診以“冠心病”入院。 T： ℃ R ：18次／分 P:89次／分 Bp:110／80mmHg發(fā)育正常，神志清楚 ，急性病容，自動體位，步態(tài)正常，皮膚粘膜無黃染，出血點，淺表淋巴結(jié)不腫大，皮下組織正常。頭顱五官正常，雙側(cè)瞳孔等大等園D＝,光反射存在，鞏膜無黃染，結(jié)膜不充血。耳廓無畸形，外耳道無分泌物，鼻無阻，鼻竇無壓痛?？诖讲话l(fā)紺，咽部不充血，扁桃體不腫大。氣管居中，甲狀腺不腫大，頸靜脈不怒張。胸廓無畸形，語顫對稱，叩診過清音，呼吸動度一致，呼吸音對稱，雙肺未聞及散在的哮鳴音和濕羅音。心前區(qū)無隆
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