【文章內(nèi)容簡介】 mmol/L）是冠心病的一個(gè)獨(dú)立的預(yù)測因素。 TG 與冠心病危險(xiǎn)的相關(guān)性多與其他因素（包括糖尿病、肥胖、高血壓、高密度脂蛋白血癥和低高密度脂蛋白血癥）有關(guān)。藥物治療包括煙酸和貝特類藥物，他汀類藥物在某種程度上也有作用。 糖尿病 糖尿病是冠心病的等危癥，一旦確診應(yīng)立即開始糾正生活習(xí)慣及使用降糖藥物治療，使糖化血紅蛋白（ HbA1c≤ ％） 和血糖水平均在正常范圍，同時(shí)應(yīng)對合并存在的其他危險(xiǎn)因素進(jìn)行積極干預(yù)。 代謝綜合征 診斷為代謝綜合征的患者，治療的目標(biāo)是減少基礎(chǔ)誘因（如 肥胖、缺乏鍛煉）和治療相關(guān)的脂類和非脂類（如高血壓、高血糖）危險(xiǎn)因素。 2 冠心病的二級管理 冠心病二級管理對象 冠心病二級管理的對象包括：慢性穩(wěn)定性心絞痛、有心肌梗死的病史、血管重建病史和（或）心電圖缺血的證據(jù)、有冠狀動脈造影異?；蜇?fù)荷試驗(yàn)異常而無相應(yīng)癥狀者。對這部分人群進(jìn)行健康管理，防止疾病復(fù)發(fā)或加重。 二級管理措施 二級管理措施包括一級管理中對危險(xiǎn)因素的預(yù)防干預(yù)、合理藥物治療、長期追蹤督促定期復(fù)查及病后咨詢指導(dǎo)。二級管理對象需在?？崎T診指導(dǎo)下進(jìn)行藥物治 療。應(yīng)用藥物主要根據(jù)適應(yīng)證選擇：（ 1）阿司匹林或氯吡格雷抗血小板治療；（ 2）β受體阻滯劑可降低心肌耗氧量、抗心肌缺血及預(yù)防猝死；（ 3）他汀類等藥物降脂治療，利于斑塊穩(wěn)定，冠心病患者LDLC 的目標(biāo)值應(yīng)＜ mmol/L，對于極高?；颊撸ù_診冠心病合并糖尿病或急性冠狀動脈綜合征），治療目標(biāo)為 LDLC＜ mmol/L 也是合理的。選擇這一治療目標(biāo)還可擴(kuò)展到基線 LDLC＜ mmol/L 的極高?；颊?；（ 4）鈣離子拮抗劑治療變異型心絞痛療效最好；（ 5） ACEI 類藥物預(yù)防心力衰竭后的心室重塑；（ 6）硝酸酯類藥物或其他冠脈擴(kuò)張劑以及手術(shù)防治心肌缺血；（ 7）胺碘酮抗心律失常治療等。 3 冠心病的三級管理 冠心病三級管理對象 冠心病的三級管理主要是對不穩(wěn)定心絞痛和急性心肌梗死人群，因?yàn)椴环€(wěn)定心絞痛是穩(wěn)定心絞痛和心肌梗死之間的中間狀態(tài)，它包括除穩(wěn)定性心絞痛以外的勞累性心絞痛和自發(fā)性心絞痛，其中惡化型心絞痛和自發(fā)性心絞痛又稱為“梗死前心絞痛”。 三級管理措施 三級管理措施主要是對急性冠脈事件的搶救，以及預(yù)防再次梗死與死亡危險(xiǎn)，其中還包括康復(fù)治療。對于不穩(wěn)定心 絞痛和急性心肌梗死發(fā)病期，需積極搶救并院內(nèi)治療。即根據(jù)美國心肺康復(fù)學(xué)會 1990 年的建議，將冠心病康復(fù)分為 4 期［ 13］：（ 1）住院期：急性心肌梗死發(fā)病后或心臟手術(shù)后住院階段，主要健康管理內(nèi)容為低水平體力活動和教育，一般為1～ 2 周；（ 2）恢復(fù)期：出院后回家或去療養(yǎng)院，主要健康管理內(nèi)容為逐步增加體力活動，繼續(xù)接受衛(wèi)生宣教，以取得最佳療效，并恢復(fù)工作，一般為 8～ 12 周；（ 3）持續(xù)發(fā)展維持期：主要健康管理內(nèi)容為長期追蹤督促定期復(fù)查，調(diào)整藥物用法及劑量，病后咨詢指導(dǎo)， 4～ 12 個(gè)月不等；（ 4）維持期：恢復(fù)后的患者都應(yīng)采取 積極的二級管理措施，包括健康教育、非藥物治療 （合理飲食、適當(dāng)鍛煉、戒煙、限酒、心理平衡）及藥物治療。同時(shí)應(yīng)積極治療作為冠心病危險(xiǎn)因素的高血壓和血脂異常，嚴(yán)格控制作為冠心病危險(xiǎn)的等同情況的糖尿病，預(yù)防心肌梗死或再梗死的發(fā)生。 4 分級管理方法 冠心病對人群健康的危害是有目共睹的，但因?yàn)槠洳∏樵\斷和監(jiān)控的措施不夠直觀，除了冠脈造影檢查可作為診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”外，臨床癥狀和心電圖、運(yùn)動平板、心臟彩超等檢查都只能起輔助作用，這就給冠心病的健康管理 工作帶來難度。結(jié)合我院心血管病專家教授的意見和國內(nèi)外相關(guān)冠心病早期干預(yù)研究的情況，對我中心體檢人群進(jìn)行冠心病的分級健康管理。 冠心病分級管理的人員 以醫(yī)院為陣地，以臨床醫(yī)師為主體，營養(yǎng)師、健康管理師、康復(fù)醫(yī)學(xué)工作者和護(hù)理人員共同參與對冠心病人群進(jìn)行健康管理和教育，旨在提高冠心病患者多重危險(xiǎn)因素的控制效果。 冠心病分級管理的指標(biāo) 主要管理可能與冠心病發(fā)病相關(guān)的危險(xiǎn)因素控制情況。包括：（ 1）一般情況：吸煙、飲酒、體育鍛煉、睡眠、情緒、壓力；（ 2）飲食情況：主食、蔬菜、豆制品、豬肉、魚類、奶制品、水果攝入量；（ 3）體格檢查和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：身高、體重、體重指數(shù)、腰圍、臀圍、血壓水平、空腹血糖、餐后 2 h 血糖、血脂、血尿酸、動脈硬化程度、 X 線胸片、心臟彩超。 冠心病分級管理內(nèi)容 （ 1）根據(jù)個(gè)體制定個(gè)性化的體檢方案，全面了解個(gè)體的身體情況。（ 2）報(bào)告體檢結(jié)果并給出書面診斷和治療建議。（ 3）根據(jù)疾病和危險(xiǎn)因素進(jìn)行分級管理，建立健康檔案等信息化資料。（ 4）定期電話提醒血壓和相關(guān)生化指標(biāo)的復(fù)查，進(jìn)行生活方式指導(dǎo)和體重、體重指數(shù)測定，藥物控制的指導(dǎo)和治療合并的其他疾病。（ 5）將健康管理指標(biāo)的控制、冠心病的發(fā)病率、并發(fā)癥的發(fā)生、死亡率作為評價(jià)指標(biāo)。 武備衛(wèi)生院 冠心病健康管理方案 冠心病是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的簡稱，中醫(yī)稱為胸痹。冠狀動脈供應(yīng)心臟自身血液，冠狀動脈發(fā)生嚴(yán)重粥樣硬化或痙攣，使冠狀動脈狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或梗死的一種心臟病。冠心病的主要臨床表現(xiàn)是心肌缺血、缺氧而導(dǎo)致的心絞痛、心律失常、嚴(yán)重者可發(fā)生心肌梗死危及生命。冠心病已成為當(dāng)今危害我國人民健康和生命的主要疾病。對于冠心病的診斷，目前國際上沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，冠狀動脈造影檢查是其一項(xiàng)“金標(biāo)準(zhǔn)”，但行此有創(chuàng)檢查者還是少數(shù)，更多的冠心病的診斷需要依據(jù)病史、臨床癥狀、輔助檢查結(jié)果進(jìn)行綜合判斷，這也給冠心病的健康管理提出更高要求。 1 冠心病的一級管理 一級管理對象 對有心血管病危險(xiǎn)因素存在，但尚未確診冠心病人群采取預(yù)防措施，控制或減少心血管疾病危險(xiǎn)因素，并維持穩(wěn)定，以減少冠心病的發(fā)病率、死亡率與致殘率［。目前，已經(jīng)確認(rèn)的冠心病危險(xiǎn)因素達(dá) 300 種以上。主要因素分為不可變因素（如年齡、性別、心血管疾病家族史等）和可變因素（如高血壓、高血脂、吸煙、缺乏體育鍛煉、飲食等）。對 可變因素的干預(yù)重點(diǎn)在于改善血管內(nèi)皮功能，防止血管內(nèi)皮潰瘍面形成，阻止脆弱的動脈粥樣硬化斑塊形成血栓，減慢動脈粥樣硬化的進(jìn)展。而干預(yù)方式除了藥物治療以外，更多的危險(xiǎn)因素需要生活方式和行為干預(yù)。冠心病的一級管理即危險(xiǎn)因素的管理。 一級管理措施 戒煙 臨床研究顯示，吸煙能增加患者心血管疾病死亡率 50％，心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)與吸煙量直接相關(guān)。吸煙還與血栓形成、斑塊不穩(wěn)定及心律失常相關(guān)。對于所有冠心病高危人群及患者，均需詳細(xì)詢問吸煙史。對于這個(gè)危險(xiǎn)因素的控制多用于發(fā)病前的預(yù)防性 措施，對高危人群及患者宣傳吸煙的危害，協(xié)助其完全戒煙并且避免被動吸煙。已有一些行為及藥物治療措施，如尼古丁替代治療等，可以協(xié)助其戒煙。 適量運(yùn)動 運(yùn)動應(yīng)盡可能與多種危險(xiǎn)因素的干預(yù)結(jié)合起來，成為冠心病高危人群及患者綜合治療的一部分。目前有資料顯示，運(yùn)動