【文章內(nèi)容簡介】 第四十三頁，共九十一頁。 見于 75～ 95%病人， 1～ 2周內(nèi)多見，而以 24h內(nèi)最多見； 以室性心律失常多見，尤其是 室顫是早期，特別是入院前主要的死因 ①頻發(fā)： 5bpm ②成對或聯(lián)律：早搏成對或呈規(guī)律性出現(xiàn) ③多源性：同導聯(lián)出現(xiàn)不同形態(tài)的室早 ④ RonT：早搏的 R波落在前一搏動的 T波上 ⑤短陣室速：連續(xù)三個或三個以上的室早 第四十四頁，共九十一頁。 第四十五頁，共九十一頁。 第四十六頁，共九十一頁。 約 32～ 48%在起病 主要是急性左心衰 為梗死后心肌舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致 重者可發(fā)生肺水腫，隨后可出現(xiàn)右心衰表現(xiàn) 右心梗死可一開始即右心衰伴血壓下降 第四十七頁，共九十一頁。 〔三〕體征 心臟體征： ①心濁音界可正?；蜉p、中度增大 ②心率多增快，少數(shù)可減慢 ③心尖區(qū) S1減弱 ④心尖區(qū)可出現(xiàn)第四心音奔馬律，少數(shù)第三心音奔馬律 ⑤ 10～ 20%在 2～ 3天出現(xiàn)心包摩擦音，為反響性纖維性心包炎 【臨床表現(xiàn)】 第四十八頁，共九十一頁。 ⑥心尖區(qū)粗糙的 SM，為二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂所致 ⑦可有各種心律失常 血壓：除極早期 BP可增高外，幾乎所有病人都有 BP下降，不再恢復到起病前的水平 其他：可有心律失常、休克、心衰等相應體征 第四十九頁，共九十一頁。 〔四〕并發(fā)癥 乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：總發(fā)生率可高達 50% 二尖瓣乳頭肌因缺血、壞死等使收縮功能發(fā)生障礙，造成二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全，可引起心衰 心臟破裂：少見，常在一周內(nèi)出現(xiàn) ，多為心室游離壁破裂，造成心包積血引起急性心包壓塞而猝死 心室壁瘤：主要見于左心室，發(fā)生率 5～ 20% 【臨床表現(xiàn)】 第五十頁，共九十一頁。 栓塞：發(fā)生率 1～ 6%， 見于起病后 1～ 2周 心肌梗死后綜合征：發(fā)生率約 10%， 于心梗后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn) ， 可反復發(fā)生 ， 表現(xiàn)為心包炎 、 胸膜炎或肺炎 ，有發(fā)熱 、 胸痛等病癥 ， 可能為機體對壞死物質(zhì)的過敏反響 ?！?抗生素效果不佳而消炎痛或糖皮質(zhì)激素療效顯著 〕 第五十一頁，共九十一頁。 【實驗室及其他檢查】 心電圖：對心梗的診斷、定位、定范圍、演變及預后都有幫助 〔 1〕特征性改變： STEMI： ① ST段抬高呈弓背向上型〔損傷區(qū)波型〕 ②寬而深的 Q波〔壞死區(qū)波型〕 ③ T波倒置〔缺血區(qū)波型〕 第五十二頁，共九十一頁。 NSTEMI： ①先是 ST段普遍壓低 ≥〔除aVR，有時 V1導聯(lián)外〕 ②繼而 T波倒置加深呈對稱型； ST－T改變持續(xù)數(shù)日或數(shù)周 ③始終不出現(xiàn) Q波 ④局部無病理性 Q波，無 ST段變化，僅有 T波倒置，持續(xù) 1～ 6月 第五十三頁，共九十一頁。 第五十四頁，共九十一頁。 數(shù)小時內(nèi)：異常高大兩肢不對稱的 T波 → ST弓背向上抬高 〔 2〕動態(tài)性改變 數(shù)小時～ 2天內(nèi)：出現(xiàn)病理性 Q波，此后大多永 久存在 數(shù)日至 2周左右： ST段回到基線水平， T波平坦或倒置 數(shù)周至數(shù)月后： T波呈 V形倒置，兩肢對稱 第五十五頁，共九十一頁。 第五十六頁，共九十一頁。 〔 3〕堵塞部位定位和定范圍： V1～ V3：前間壁 V3～ V5：局限前壁 廣泛前壁 V5～ V7：前側(cè)壁 Ⅱ 、 Ⅲ 、 aVF ：下壁〔即膈面〕 I、 aVL：高側(cè)壁 第五十七頁，共九十一頁。 第五十八頁，共九十一頁。 第五十九頁，共九十一頁。 血清心肌酶： ① CK ： 6h內(nèi)增高， 24h達頂峰，持續(xù) 3～ 4日 CKMB： 4h內(nèi)增高， 16～ 24h達頂峰，持續(xù) 3～ 4日 ② LDH： 8～ 10h增高， 2～ 3天達頂峰，持續(xù) 1～ 2周 ③ AST〔天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶〕 6～ 12h增高， 1～ 2天達頂峰，3～ 6天下降 CKMB、 LDH1診斷的特異性最高，其增高程度與梗死范圍成正比，其頂峰出現(xiàn)時間是否提前有助于判斷溶栓治療是否成功 第六十頁，共九十一頁。 血心肌壞死標記物增高： ①心肌肌鈣蛋白 I：心臟特異的肌鈣蛋白，正常情況下不能檢出 急性心肌梗死后 3～ 4h內(nèi)開始升高，但持續(xù)時間長，對判斷新的梗死不利 cTnI： 11～ 24小時達頂峰，持續(xù) 7～ 10天 cTnT： 24～ 48h達頂峰，持續(xù) 10～ 14天 ②肌紅蛋白、肌凝蛋白等增高 心肌結(jié)構(gòu)蛋白含量的增高是診斷心梗更具敏感性和特異性的生化指標 第六十一頁，共九十一頁。 超聲心動圖：可了解心室壁運動，評估心梗面積，測量左室功能，診斷室壁瘤和乳頭肌功能不全等，為治療及判斷預后提供重要依據(jù)。 放射性核素心肌顯像：判斷梗死部位、程度、心室功能、并發(fā)癥情況。鑒別新的梗死灶和陳舊性梗死 血常規(guī)： WBC增高，〔 1020〕 109/L ， N↑ ， E ↓ ESR ↑ ，持續(xù) 1～ 3周 第六十二頁，共