內(nèi)鏡檢查同意書及腸鏡預(yù)約單(編輯修改稿)
2025-10-02 02:50 本頁面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，對(duì)于上述情況本人表示理解，經(jīng)慎重考慮決定愿意行□胃鏡□腸鏡□無痛胃鏡□無痛腸鏡檢查或治療，并愿意承擔(dān)相應(yīng)的后果。 上述談話記錄如與事實(shí)無誤，請(qǐng)患者或其代理人閱后簽署具體意見并簽名。本談話記錄經(jīng)雙方簽字后生效?；颊撸ɑ虼砣恕⒈O(jiān)護(hù)人）簽名： 年 月 日經(jīng)治醫(yī)師簽名： 操作醫(yī)師簽名： 年 月 日注：住院患者此知情同意書隨病歷歸檔，門診、急診和體檢病人由內(nèi)鏡室保存。延長(zhǎng)縣人民醫(yī)院腸鏡預(yù)約單姓名： 性別： 年齡：檢查日期及時(shí)間： 年 月 日（星期 ）□上、□下午 點(diǎn)檢查地點(diǎn)：門診三樓
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