腰椎滑脫-中醫(yī)針灸科病歷樣板(編輯修改稿)
2025-08-14 18:29 本頁面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 無異常分泌物，口唇無紫紺；氣管居中，雙側(cè)甲狀腺未及腫大，頸靜脈未見怒張；胸廓對(duì)稱，無壓痛，雙肺語顫正常，叩診呈清音，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心臟各瓣膜未及震顫，心濁音界不大，心率70次/分，律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未及明顯雜音；腹平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，未見腹壁靜脈曲張，肝脾肋下未及，未叩及移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常，雙腎區(qū)無叩痛；肛門及外生殖器未查。骨科情況：腰椎生理曲度變直，腰椎無明顯側(cè)彎；腰椎活動(dòng)受限：前屈50176。、后伸10176。、左右側(cè)彎15176。；腰4骶1棘突旁壓痛，叩擊痛陽性，伴有右下肢疼痛，叩頂試驗(yàn)陽性；右下肢直腿抬高試驗(yàn)陽性，左下肢直腿抬高試驗(yàn)陰性，雙側(cè)股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陰性，雙“4”字試驗(yàn)陰性；雙下肢肌力、皮膚感覺正常；雙下肢生理反射正常，病理反射未引出。：2014年10月13日，在淮安市第一人民醫(yī)院查CT（片號(hào)：C201417471）：定位像示腰4椎體向前移位，腰椎生理曲度存在，腰45，腰5骶1腰椎間盤像周圍膨出，腰34椎間盤形態(tài)正常，椎旁軟組織未見異常。印象：腰4椎體向前滑脫I度，L4/5，L5/S1腰椎間盤膨出。擬診討論：中醫(yī)辨證辨病依據(jù)：患者因腰部伴右下肢疼痛痛五年，加重二月。入院，四診合參當(dāng)屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)痹證范疇，患者年老體弱，氣血不足，無以滋養(yǎng)肝腎，肝主筋、腎主骨，肝腎虧虛而致筋脈失養(yǎng)發(fā)為本病。本案當(dāng)與痿證相鑒別，因兩者的癥狀主要都在關(guān)節(jié)。痹證以筋骨、肌肉、關(guān)節(jié)的酸脹、重著、屈伸不利為主要臨床表現(xiàn)，有時(shí)也兼有不仁和腫脹，但無癱痿的表現(xiàn)，而痿證則以肢體痿弱不用，肌肉瘦削為特點(diǎn)。痿證肢體關(guān)節(jié)一般無痛，痹證則均有疼痛。故兩者不難鑒別。西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷：，因腰部伴右下肢疼痛痛五年，加重二月。收住入院。：腰椎生理曲度變直，腰椎無明顯側(cè)彎；腰椎活動(dòng)受限：前屈50176。、后伸10176。、左右側(cè)彎15176。；腰4/5棘突旁壓痛，叩擊痛陽性，無下肢放射痛，叩頂試驗(yàn)陽性；右下肢直腿抬高試驗(yàn)陽性，左下肢直腿抬高試驗(yàn)陰性，雙側(cè)股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陰性，雙“4”字試驗(yàn)陰性；雙下肢肌力、皮膚感覺正常；雙下肢生理反射正常，病理反射未引出。：2014年10月13日，在淮安市第一人民醫(yī)院查CT（片號(hào)：C201417471）：定位像示腰4椎體向前移位，腰椎生理曲度存在，腰45，腰5骶1腰椎間盤像周圍膨出，腰34椎間盤形態(tài)正常，椎旁軟組織未見異常。印象：腰4椎體向前滑脫I度，L4/5，L5/S1腰椎間盤膨出。 初步診斷： 中醫(yī)：痹證 痛痹 西醫(yī)：腰椎滑脫 診療計(jì)劃：、二級(jí)護(hù)理、普通飲食。，包括：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、血型、腹部B超、心電圖、生化、紅細(xì)胞沉降率、抗O、類風(fēng)濕因子、C反應(yīng)蛋白、全胸片、腰椎正側(cè)位。中頻治療，部位取腰部及右下肢； 腰部微波
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