腦梗塞病歷模板(編輯修改稿)
2024-08-29 21:54 本頁面
【文章內容簡介】 視。近3天來，上述癥狀逐漸加重并出現(xiàn)言語不清、構音障礙等癥狀。今為求進一步治療，遂來我院，門診經查以“腦梗塞”收住入院，發(fā)病來，神志清，精神欠佳，飲食、睡眠一般，二便可，體重無明顯減輕。入院查體：T：℃ P：68次/分 R：20次/分 BP：130/90mmHg。神志清，精神欠佳，呼吸運動兩側對稱，觸覺語顫正常。胸骨無壓痛。叩診雙肺呈清音，聽診雙肺未聞及干、濕羅音。心尖搏動不可明視。心前區(qū)無隆起，未觸及震顫。叩診心濁音界不擴大，心率68次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部無陽性體征。雙下肢無水腫。神志清，無失語及構音異常，一般情況可，嗅覺視力未測，兩眼各方向運動充分，兩側瞳孔等大等圓，直接間接對光反射靈敏，未引出眼震。左側鼻唇溝淺，伸舌左偏，左側咽反射減弱，感覺系統(tǒng)無異常，左側肌張力亢進。頸軟，雙克尼格氏征（）布魯金斯基征（）右側巴彬斯基征（）左側（）。入院診斷：腦梗塞。診斷依據(jù)：1：病史提供2：同上定性定位依據(jù)及?？茩z查3：輔助檢查：腹部彩超示：。；心電圖示：竇性心律，心電軸正常；經顱多普勒示：所測顱內動脈血管血流速度減慢。診療意見：患者入院后積極完善相關輔助檢查；治療上給予降壓、抗凝、擴容；活血通脈，營養(yǎng)保護腦細胞；以及對癥支持治療。 醫(yī)師：20170314 08:20 今日查房,患者訴：平臥位閉目時，頭痛,頭暈較以前稍有好轉,但體位改變時眩暈依然存在，伙伴有惡心感覺。飲食欠佳,:℃,血壓123/90mmHg,神志清,精神差,心肺聽診無異常,腹軟,無壓痛,肝脾肋下未觸及，腸鳴音可。囑患者注意休息,今日繼續(xù)按原方案執(zhí)行用藥。 醫(yī)師: 20170316 09:30 今日查房,患者
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