【文章內(nèi)容簡介】 匹林、布洛芬、萘普生等。急性偏頭痛可選阿司匹林與對乙酰氨基酚聯(lián)用或乙基氨基酚與咖啡因聯(lián)用[1]。麥角胺類藥 麥角胺類藥物為臨床醫(yī)師提供了多種可選擇的劑型?？诜溄前肪剖猁}適用于發(fā)作時緩慢加重的無惡心、嘔吐先兆的偏頭痛及叢急性頭痛。肛門栓劑麥角胺（僅有麥角胺咖啡因合劑）是最有效的劑型，尤其適用于嚴(yán)重快速發(fā)動，伴有惡心、嘔吐的偏頭痛。雙氫麥角胺與麥角胺酒石酸鹽相比有以下優(yōu)點：惡心、嘔吐及頭痛的復(fù)發(fā)率低，無反跳痛，能在偏頭痛發(fā)作的任何時候給藥（包括先兆期）。靜脈給藥可使血漿中藥物濃度迅速達(dá)到高峰，當(dāng)病人患嚴(yán)重頭痛需要快速抑制頭痛時，靜脈給藥是最有效的方式。肌肉注射對于伴或不伴惡心、嘔吐的中度或重度偏頭痛有效。雙氫麥角胺鼻噴劑在治療急性偏頭痛方面有很好的前景，對伴有惡心、嘔吐者尤其有效[2]。選擇性5HT受體激動劑 舒馬曲坦(sumatriptan)是選擇性5HTIB/ID受體激動劑。Bussone等[3]進(jìn)行的大規(guī)模多中心隨機雙盲臨床試驗表明，對于嚴(yán)重的偏頭痛發(fā)作，口服50mg舒馬曲坦，2小時后大部分患者頭痛可緩解，4小時后絕大部分患者的癥狀得到緩解，與安慰劑組比較差異有極顯著意義，證實此藥用于偏頭痛急性發(fā)作效果良好。舒馬曲坦的主要副作用為惡心、頭暈、胸痛等，約見于5%的病例，但患者一般都能耐受。除片劑外舒馬曲坦還有噴霧劑型，鼻部給藥20mg，1小時后大部分患者的癥狀即可緩解，效果遠(yuǎn)優(yōu)于雙氫麥角胺噴霧劑的療效[4]，此種給藥方式起效快，副作用很少，可明顯改善患者生活質(zhì)量。近年來，新的曲坦類藥物逐漸用于臨床，阿莫曲坦(almotriptan)，且副作用更少[5]；口服佐米曲坦(zolmitriptan)，且24小時后復(fù)發(fā)的幾率很少[6]；另有研究顯示[7]，依立曲坦(eletriptan)和那拉曲坦(naratriptan)在治療偏頭痛急性發(fā)作方面均可取得很好的療效，明顯提高患者的生活質(zhì)量。也有報道指出，對部分舒馬曲坦治療無效的患者，那拉曲坦也可取得不錯的效果。5HTIB/ID受體激動劑在治療偏頭痛急性發(fā)作方面雖然療效不錯，但這類藥物可收縮冠狀動脈，不適用于嚴(yán)重的冠心病患者。最近，有學(xué)者試用一種5HTIF受體激動劑—LY334370，治療偏頭痛也取得了一定療效，其最大益處是心血管方面的副作用很少，用藥安全。有關(guān)這類藥物的臨床應(yīng)用還有待于進(jìn)一步研究。由于選擇性5HT受體激動劑對控制中、重度偏頭痛發(fā)作效果良好，此類藥物已成為治療中、重度偏頭痛發(fā)作的一線藥。腎上腺皮質(zhì)激素 有報道稱該類藥物對偏頭痛有一定療效，甚至對一些難以緩解的偏頭痛持續(xù)狀態(tài)也有戲劇性效果。Johnston等用地塞米松20mg緩慢靜脈注射，1小時內(nèi)偏頭痛緩解率為72%。還有人認(rèn)為潑尼松與麥角胺制劑同用會有更好的效果。激素治療偏頭痛的機制還不清楚，可能是減少某些遞質(zhì)如5HT、前列腺素及單胺類物質(zhì)的釋放，減輕炎癥反應(yīng)，促使炎癥產(chǎn)物吸收，達(dá)到緩解炎癥反應(yīng)的效果[8]。其他用藥 近年來也有報道稱靜脈注射丙戊酸鈉300mg，可使1/2患者的偏頭痛發(fā)作在30分鐘內(nèi)緩解或減輕，未見嚴(yán)重不良反應(yīng)；靜脈注射硫酸鎂1000mg治療偏頭痛發(fā)作，也取得了不錯的效果；靜脈注射安乃近可有效控制偏頭痛發(fā)作，其副作用患者能接受；肉毒毒素A局部注射治療偏頭痛，不僅能控制、而且能預(yù)防偏頭痛的發(fā)作。上述藥物的確切療效還有待進(jìn)一步的研究證實。非藥物治療 有研究證明，高壓氧（HBO）治療血管性偏頭痛療效顯著，其機理主要是通過增加腦組織血氧含量，提高血氧分壓，加大組織中氧氣的有效彌散距離，從而改善腦組織缺氧狀態(tài)，同時降低二氧化碳分壓，阻止血管擴(kuò)張，減輕組織水腫，并通過HBO作用于5HT系統(tǒng)和影響周圍神經(jīng)肽含量，從而緩解和消除頭痛。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯對治療偏頭痛也是一種有效的、安全的方法，其機制可能與改善腦血液循環(huán)有關(guān)，尤其是對頸動脈系統(tǒng)供血改善顯著。另外，應(yīng)用經(jīng)皮電刺激神經(jīng)法治療偏頭痛，可短期控制發(fā)作；低頻脈沖磁場可有效控制偏頭痛發(fā)作，這些療法可能是通過刺激神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)啡肽的生成而起到鎮(zhèn)痛作用的。預(yù) 防調(diào)節(jié)生活方式對預(yù)防偏頭痛發(fā)作有效。調(diào)解生物鐘是關(guān)鍵，避免低血糖，飲食規(guī)律，多食用含纖維素的食物也可預(yù)防發(fā)作。改變周末睡覺的習(xí)慣，避免不規(guī)律加班，避免突然從壓力中放松。偏頭痛治療的預(yù)防藥物有阿米替林、普萘洛爾、苯噻啶、丙戊酸鈉、托吡酯、加巴噴丁等抗癲癇藥物。綜上所述，應(yīng)用已有的治療手段，可有效控制急性發(fā)作的偏頭痛，并減少其發(fā)作頻率，每種藥物的適應(yīng)癥、療效、副作用均不同，因此，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，選擇相應(yīng)的藥物及治療方案，合理進(jìn)行治療。慢性阻塞性肺疾病的治療慢性阻塞性肺疾?。╟hronicobstructivepulmonarydisease,COPD）是一種常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，患病人數(shù)多，病死率高，嚴(yán)重影響患者的勞動能力和生活質(zhì)量。2002年世界衛(wèi)生組織（WHO）公布的資料顯示，COPD是目前世界上死亡的第5位病因，預(yù)計到2020年，COPD將成為第3位死亡病因。COPD急性加重（AECOPD）合并呼吸衰竭是導(dǎo)致COPD患者住院最重要的原因，加強對AECOPD的防治，特別是提高機械通氣技術(shù)的應(yīng)用水平，對提高AECOPD合并呼吸衰竭的搶救成功率具有重要意義。近年來，臨床上應(yīng)用機械通氣治療AECOPD取得了顯著進(jìn)展，極大地改變了這類患者的治療面貌。為規(guī)范我國AECOPD機械通氣治療的操作，中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會結(jié)合近年來的國內(nèi)外進(jìn)展制定本指南。指南中的推薦意見依據(jù)2001年ISF提出的Delphi分級標(biāo)準(zhǔn)(表1)。指南涉及的文獻(xiàn)按照研究方法和結(jié)果分成5個層次，推薦意見的推薦級別按照Delphi分級分為A~E級，其中A級為最高。表1Delphi分級標(biāo)準(zhǔn)推薦級別A至少有2項I級研究結(jié)果支持B僅有1項I級研究結(jié)果支持C僅有II級研究結(jié)果支持D至少有1項III級研究結(jié)果支持E僅有IV級或V研究結(jié)果支持研究課題分級I大樣本，隨機研究，結(jié)論確定，假陽性或假陰性錯誤的風(fēng)險較低II小樣本，隨機研究，結(jié)論不確定，假陽性和/或假陰性的風(fēng)險較高III非隨機，同期對照研究IV非隨機，歷史對照研究和專家意見V系列病例報道，非對照研究和專家意見一、COPD所致呼吸衰竭的病理生理基礎(chǔ)COPD是一種具有氣流受限特征的疾病，其氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對有害氣體或有害顆粒的慢性異常炎癥反應(yīng)有關(guān)1。慢性炎性反應(yīng)累及全肺，在中央氣道（內(nèi)徑＞24mm）主要改變?yōu)楸瓲罴?xì)胞和鱗狀細(xì)胞化生、粘液腺分泌增加、纖毛功能障礙，臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰；外周氣道（內(nèi)徑＜2mm）的主要改變?yōu)楣芮华M窄，氣道阻力增大，延緩肺內(nèi)氣體的排出,造成了患者呼氣不暢、功能殘氣量增加。其次，肺實質(zhì)組織（呼吸性細(xì)支氣管、肺泡、肺毛細(xì)血管）廣泛破壞導(dǎo)致肺彈性回縮力下降，使呼出氣流的驅(qū)動壓降低，造成呼氣氣流緩慢。這兩個因素使COPD患者呼出氣流受限，在呼氣時間內(nèi)肺內(nèi)氣體呼出不完全，形成動態(tài)肺過度充氣（dynamicpulmonaryhyperinflation,DPH）1，2，3。由于DPH的存在，肺動態(tài)順應(yīng)性降低，其壓力容積曲線趨于平坦，在吸入相同容量氣體時需要更大的壓力驅(qū)動，從而使吸氣負(fù)荷增大。DPH時呼氣末肺泡內(nèi)殘留的氣體過多，呼氣末肺泡內(nèi)呈正壓，稱為內(nèi)源性呼氣末正壓（intrinsicpositiveendexpiratorypressure,PEEPi）3，4。由于PEEPi存在，患者必須首先產(chǎn)生足夠的吸氣壓力以克服PEEPi才可能使肺內(nèi)壓低于大氣壓而產(chǎn)生吸氣氣流，這也增大了吸氣負(fù)荷5。肺容積增大造成胸廓過度擴(kuò)張，并壓迫膈肌使其處于低平位，造成曲率半徑增大，從而使膈肌收縮效率降低，輔助呼吸肌也參與呼吸。但輔助呼吸肌的收縮能力差，效率低，容易發(fā)生疲勞，而且增加了氧耗量2，6。COPD急性加重時上述呼吸力學(xué)異常進(jìn)一步加重，氧耗量和呼吸負(fù)荷顯著增加，超過呼吸肌自身的代償能力使其不能維持有效的肺泡通氣，從而造成缺氧及CO2潴留，嚴(yán)重者發(fā)生呼吸衰竭。COPD急性加重的原因包括支氣管肺部感染、肺栓塞、肺不張、胸腔積液、氣胸、左心功能不全、電解質(zhì)紊亂、代謝性堿中毒等，其中支氣管肺部感染是最常見原因1,7，呼吸衰竭的發(fā)生與呼吸肌疲勞和痰液引流不暢兩方面因素有關(guān)。因此，在這類患者應(yīng)用機械通氣的主要目的包括：改善通氣和氧供，使呼吸肌疲勞得以緩解，并設(shè)法減少DPH及其不利影響2，3，8；通過建立人工氣道以利于痰液的引流，在降低呼吸負(fù)荷的同時為控制感染創(chuàng)造條件。在AECOPD的早期,患者神志清楚，咳痰能力尚可，痰液引流問題并不十分突出，而呼吸肌疲勞是導(dǎo)致呼吸衰竭的主要原因7,9,此時予以無創(chuàng)正壓機械通氣（noninvasivepositivepressureventilation，NPPV）早期干預(yù)可獲得良好療效。若痰液引流障礙或有效通氣不能保障時，需建立人工氣道行有創(chuàng)正壓機械通氣（invasivepositivepressureventilation，IPPV）以有效引流痰液和提供較NPPV更有效的通氣。一旦支氣管肺部感染或其他誘發(fā)急性加重的因素有所控制，自主呼吸功能有所恢復(fù),痰液引流問題已不是主要問題時，可撤離IPPV,改用NPPV以輔助通氣和進(jìn)一步緩解呼吸肌疲勞。實踐表明，有創(chuàng)無創(chuàng)序貫通氣行之有效1013,已成為AECOPD機械通氣的實用方法。二、無創(chuàng)正壓機械通氣NPPV是指患者通過鼻罩、口鼻面罩或全面罩(fullfacemask)等無創(chuàng)性方式將患者與呼吸機相連進(jìn)行正壓輔助通氣，與氣管插管和氣管切開等有創(chuàng)的連接方式存在顯著區(qū)別14。相比常規(guī)治療而言，NPPV可降低AECOPD的氣管插管需求率、住院時間以及院內(nèi)病死率15。（一）適應(yīng)證與禁忌證1.適應(yīng)證多項RCT1624及薈萃分析15，2527均顯示，與常規(guī)治療相比，NPPV應(yīng)用于AECOPD成功率可達(dá)8085%。絕大多數(shù)研究提示有效的NPPV治療可在短時間內(nèi)（通常為16小時）使其pH增高、PaCO2降低、呼吸困難程度下降，長時間應(yīng)用可降低氣管插管率，縮短住院時間。因此，NPPV可作為AECOPD的一項常規(guī)治療手段。而早期NPPV成功率高達(dá)93%，延遲NPPV的成功率則降為67%19。如何選擇合適的病例進(jìn)行NPPV，是成功應(yīng)用NPPV的關(guān)鍵9。NPPV并非對所有的AECOPD患者都適用，不恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用NPPV會延誤IPPV的時機，因此，患者應(yīng)具備行NPPV的一些基本條件，其中意識、咳痰能力、血流動力學(xué)狀態(tài)和患者主觀及客觀配合NPPV的能力最為重要（表1）28。表1NPPV應(yīng)用于AECOPD的基本條件28合作能力神志基本清楚，依從性好，有一定的配合和理解能力氣道保護(hù)能力分泌物少或自主咳嗽咯痰能力較強血流動力學(xué)穩(wěn)定或僅需較少量的血管活性藥物維持多項RCT1721均針對中度呼吸性酸中毒(＜pH＜)及有呼吸困難表現(xiàn)（輔助呼吸肌參與呼吸、呼吸頻率＞25次/分）的AECOPD，與常規(guī)治療相比，NPPV取得了顯著療效。無論是即時效應(yīng)（NPPV短時間應(yīng)用后呼吸困難癥狀和基本生命體征，血氣指標(biāo)），還是整個住院期間的療效（氣管插管率、院內(nèi)/ICU病死率、住院/住ICU時間）均有明顯改善。Bardi29等隨訪1年的研究中還發(fā)現(xiàn)NPPV治療后可降低該組患者1年內(nèi)的再次住院率。對于pH≥，由于其通氣功能尚可，PaCO2處于較低水平，pH處于代償范圍，傳統(tǒng)的做法是不給予呼吸支持，而僅以常規(guī)治療。最近一項在普通病房早期應(yīng)用NPPV治療AECOPD患者的多中心RCT中，根據(jù)血氣指標(biāo)進(jìn)行亞組分析后提示，對于pH≥，在入選后2小時即可出現(xiàn)呼吸頻率降低，輔助呼吸肌的參與減少，后期氣管插管率較對照組明顯降低（%vs%,p=）。作者推測可能與NPPV早期使用緩解呼吸肌疲勞、防止呼吸功能不全進(jìn)一步加重及提高患者的自主排痰能力有關(guān)7。多項研究也表明，NPPV對這類存在DPH的患者，可以降低其吸氣做功，達(dá)到緩解呼吸肌疲勞和改善通氣功能的目的30,31。對于AECOPD所致嚴(yán)重的高碳酸性呼衰患者，有學(xué)者認(rèn)為NPPV失敗率和死亡率較高32,33，對這類患者行IPPV可能更為有效32。但在一項RCT中，49例常規(guī)治療無效出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸性酸中毒的AECOPD患者（pH177。,PaCO285177。16mmHg）被分為NPPV組和IPPV組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者氣體交換都有明顯改善，兩組機械通氣時間、并發(fā)癥發(fā)生率、住ICU時間、ICU病死率和院內(nèi)病死率均相似34。在酸中毒更為嚴(yán)重的64例AECOPD患者（pH177。,PaCO2104177。14mmHg）中應(yīng)用NPPV,并選取疾病嚴(yán)重程度類似的既往行IPPV的64例AECOPD患者進(jìn)行病例對照研究，NPPV組有40例患者失敗后改用IPPV，病死率、機械通氣時間、住ICU時間在兩組間無顯著差異35。國內(nèi)的研究也有類似發(fā)現(xiàn)36。需要注意的是，上述三項研究均有較為嚴(yán)格的排除標(biāo)準(zhǔn)，相當(dāng)一部分患者因為不具備使用NPPV的基本條件而被排除在研究之外，并且都在具有良好監(jiān)護(hù)條件的ICU內(nèi)進(jìn)行，但NPPV失敗率仍較高（25%63%）3436。而對于GCS＜11分，APACHEII＞29分，呼吸頻率＞30次/分，并且pH＜%37。因此，對于嚴(yán)重高碳酸性呼衰患者，在具備較好的監(jiān)護(hù)條件和經(jīng)驗豐富的單位,可在嚴(yán)密觀察的前提下應(yīng)用NPPV，但應(yīng)用12小時無明顯改善則須及時改用IPPV37。對于出現(xiàn)意識水平改變的患者，在一項對153例COPD患者進(jìn)行5年的病例對照研究后發(fā)現(xiàn)，如果伴有嚴(yán)重意識障礙（KellyMatthay評分大于3分），其病死率則高達(dá)50%，故不應(yīng)在這類患者中使用NPPV38。當(dāng)IPPV條件不具備或患者/家屬拒絕有創(chuàng)正壓通氣時，NPPV可在一部分患者中獲得成功，亞組分析提示AECOPD成功率可達(dá)50%60%3941，高于其他病種（如晚期腫瘤、肺炎等），因此，對這類患者可考慮使用NPPV。推薦意見1：NPPV是AECOPD的常規(guī)治療手段。[推薦級別：A級]推薦意見2