【正文】 者宜早期應(yīng)用NPPV?！。ㄝo助呼吸肌參與、呼吸頻率＞25次/分）的AECOPD患者，推薦應(yīng)用NPPV。[推薦級別：C級]推薦意見6：對于伴有嚴重意識障礙的AECOPD患者不宜行NPPV。禁忌證及相對禁忌證NPPV的禁忌證主要基于多項RCT所采用的排除標準來制定1624。NPPV相對禁忌證:①無法配合NPPV者，如緊張、不合作或精神疾病，神志不清者；②嚴重低氧血癥；③嚴重肺外臟器功能不全，如消化道出血、血流動力學不穩(wěn)定等；④腸梗阻；⑤近期食道及上腹部手術(shù)。（二）NPPV呼吸機的選擇理論上講，具有完善監(jiān)測與報警功能的大型多功能呼吸機（criticalventilator）以及專用無創(chuàng)呼吸機均可用于NPPV。呼吸回路（特別是面罩）存在較明顯漏氣時對自主呼吸的同步追蹤能力差，引起人機不協(xié)調(diào)42，甚至導致呼吸機不能正常工作。后者設(shè)計的特點是高流量低壓力系統(tǒng),對漏氣的補償能力比較好,在管路存在漏氣時對自主呼吸的同步追蹤能力強，且其價格較低廉,使用簡便和體積小,容易搬動,為施行NPPV主要的呼吸機型。由于應(yīng)用壓力控制/壓力支持通氣模式可輔助AECOPD通氣，在一定程度上緩解呼吸肌疲勞；外源性PEEP可對抗小氣道的動態(tài)塌陷，并減少吸氣做功2，4，43。單純CPAP型呼吸機雖可降低AECOPD患者吸氣功耗，但改善通氣的作用有限。在一些情況下，面罩不合適往往是造成NPPV失敗的重要因素14：面罩過大或與患者的面型匹配不好，容易造成漏氣量增大，進一步導致患者不易觸發(fā)/終止呼吸機送氣45。因此，應(yīng)準備不同種類和型號的鼻罩/口鼻面罩以供不同情況使用，而合理地調(diào)整面罩的位置以及調(diào)整固定帶的張力(一般以扣緊頭帶后能于面頰旁輕松插入一至兩指為宜)可在減少漏氣的同時，又能提高患者對面罩的耐受性和通氣的有效性。由于AECOPD患者往往存在張口呼吸，臨床多選用口鼻面罩，若病情改善后還需較長時間應(yīng)用NPPV時可更換或交替使用鼻罩14。[推薦級別：A級]3．呼氣裝置的選擇不同的呼氣裝置的重復呼吸量不同，選擇良好的呼氣裝置以減少重復呼吸，對于伴嚴重CO2潴留的AECOPD患者來說有一定價值。valve）、側(cè)孔(port)以及靜音閥(whisper在避免CO2的重復呼吸方面，平臺呼氣閥應(yīng)用價值最大46,47。將面罩自帶的排氣孔打開也可在一定程度上避免CO2的重復呼吸，但會增加漏氣46。（三）此外，操作者（醫(yī)師、護士和呼吸治療師）應(yīng)用NPPV的經(jīng)驗也是影響NPPV療效的重要因素，要求對NPPV有一定認識及了解，能指導患者應(yīng)用NPPV，協(xié)助患者咳嗽排痰，具有對人機協(xié)調(diào)性、漏氣等問題進行監(jiān)測、處理以及及時判斷NPPV失敗的能力。另外，多項指南均提及應(yīng)由一位熟識NPPV應(yīng)用技術(shù)的呼吸專科醫(yī)師負責整個NPPV的工作以提高成功的可能性14,15，49。兩項在普通病房內(nèi)的多中心RCT16,21結(jié)果表明：與常規(guī)治療相比，NPPV顯著地降低了氣管插管率和院內(nèi)病死率。因此，美國和英國胸科醫(yī)師協(xié)會先后推薦：對于pH＜，不宜在普通病房內(nèi)行NPPV。由于上機初期（第一個8小時）比后期（第二個8小時）需要更多的床旁觀察時間16，加之應(yīng)用NPPV后數(shù)小時內(nèi)的療效與NPPV的成功與否明顯相關(guān)28,29,37，因此開始應(yīng)用NPPV的一段時間內(nèi)需要有專人負責監(jiān)護和治療。[推薦級別：E級]（四）患者的教育與IPPV不同，NPPV更強調(diào)患者的主動合作和舒適感，對患者的教育可以消除恐懼,爭取配合,提高依從性和安全性。2．因此，除應(yīng)準備好不同大小的鼻罩和口鼻面罩供患者試用，還應(yīng)注意固定帶適宜的松緊度，盡量減少漏氣及避免面部皮膚破潰。使用面罩時，應(yīng)先在吸氧或者低的氣道壓(如4cmH2O的CPAP)狀態(tài)下將面罩連接穩(wěn)固舒適后，再連接呼吸機管道或增加氣道壓。3．如何為患者設(shè)定個體化的合理治療參數(shù)十分重要。一般采取適應(yīng)性調(diào)節(jié)方式：呼氣相壓力（EPAP）從2～4cmH2O開始，逐漸上調(diào)壓力水平，以盡量保證患者每一次吸氣動作都能觸發(fā)呼吸機送氣；吸氣相壓力（IPAP）從4～8cmH2O開始，待患者耐受后再逐漸上調(diào)，直至達到滿意的通氣水平，或患者可能耐受的最高通氣支持水平49。監(jiān)測、停用及撤離通過密切的綜合臨床監(jiān)測,判斷療效,發(fā)現(xiàn)治療過程中的問題和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng),及時處理和調(diào)整,是提高患者的耐受性和療效的重要因素,也是避免因NPPV監(jiān)測應(yīng)包括的內(nèi)容如表2所示14,49,50。2一般狀態(tài)、神志等呼吸系統(tǒng)心率、血壓等通氣參數(shù)SpOpH、PaCOPaO2等不良反應(yīng)如果NPPV有效，在應(yīng)用NPPV12小時后患者的呼吸困難、呼吸頻率、心率以及精神狀態(tài)均有改善14，否則，提示肺泡通氣量不足，這可能與呼吸機參數(shù)設(shè)置（吸氣壓力、潮氣量）過低、管路或面罩漏氣等有關(guān)，應(yīng)注意觀察分析并及時調(diào)整。此外，在NPPV12小時后進行血氣分析是判斷NPPV療效比較確切的指標28,29,37。在NPPV初期應(yīng)鼓勵患者盡量持續(xù)使用NPPV,直至病情改善11。對于NPPV有效者何時停機尚無統(tǒng)一標準，臨床狀況改善，并且病情穩(wěn)定即可考慮逐漸撤離NPPV。5．嚴重胃腸脹氣：主要是因為氣道壓力高(＞25cmH2O時有可能超過食道賁門的壓力)或張口呼吸、反復咽氣引起。2)應(yīng)注意患者體位、防治胃腸脹氣等?？诒茄矢稍铮憾嘁娪谑褂帽钦钟钟薪?jīng)口漏氣時,寒冷季節(jié)尤為明顯。然而,由于水蒸汽冷凝的作用,會有較多的水在面罩和管道內(nèi)沉積。因此應(yīng)該根據(jù)每個患者的具體情況而選用。面罩壓迫和鼻面部皮膚損傷：輕度的面罩壓迫感比較常見52。鼻梁皮膚損傷比較少見，主要是因為長時間壓迫引起。此外，我國自行研制的硅膠面膜型面罩具有良好的防漏氣性,比較適合國人面型50,53。排痰障礙：NPPV易致痰液粘稠使痰液排出困難，往往與患者通氣需求較大，或伴有較大漏氣量，使總的通氣量過大而不能充分濕化有關(guān)。此外，還可進行胸部物理治療以輔助患者排痰。6)合適的教育和解釋通常能減輕或消除恐懼。7)以維持基本通氣為目標，不應(yīng)過分追求通氣狀況的改善而提高氣道壓力。[推薦級別：D級]三、有創(chuàng)正壓機械通氣（一）具體指征見表3。AECOPD患者行有創(chuàng)正壓通氣的適應(yīng)證危及生命的低氧血癥（PaO2小于50mmHg或PaO2/FiO2＜200PaCO2進行性升高伴嚴重的酸中毒（pH≤）嚴重的神志障礙（如昏睡、昏迷或譫妄）??氣道分泌物多且引流障礙，氣道保護功能喪失NPPV治療失敗的嚴重呼吸衰竭患者?（二）經(jīng)鼻氣管插管時，患者耐受性較好，患者可經(jīng)口飲食，插管留置時間長，且口腔護理方便，但其操作技術(shù)需求較高，且鼻竇炎的發(fā)生率較高5458。有研究顯示鼻竇炎的發(fā)生與呼吸機相關(guān)性肺炎有著密切的聯(lián)系，但對病死率無顯著影響54。氣管切開主要用于長期機械通氣患者，頭部外傷、上呼吸道狹窄或阻塞的患者，或解剖死腔占潮氣量較大的患者，如單側(cè)肺或一側(cè)肺嚴重毀損。dilational推薦意見10：對于AECOPD患者建立人工氣道應(yīng)首選經(jīng)口氣管插管。通氣模式的選擇與參數(shù)調(diào)節(jié)1.一旦患者的自主呼吸有所恢復，宜盡早采用輔助通氣模式，保留患者的自主呼吸，使患者的通氣能力得到鍛煉和恢復，為撤機做好準備。其中SIMV+PSV的吸氣觸發(fā)、吸氣流速和吸呼切換三個環(huán)節(jié)均由患者控制，人機協(xié)調(diào)性好，患者感覺舒適，所以上機早期即可考慮單獨應(yīng)用，或與低頻率的SIMV聯(lián)用，這樣有利于及時動員自主呼吸能力。2.1)2)3)一般選擇較高的峰流速（4060L/min），使吸呼比（I:E）≤1:2，以延長呼氣時間，同時滿足AECOPD患者較強的通氣需求68，降低呼吸功耗69，并改善氣體交換70。對于COPD患者，遞減波與其他兩種波形相比，具有能降低氣道壓、減少死腔量和降低PaCO2等優(yōu)點71。外源性PEEP（PEEPe）加用適當水平的PEEPe可以降低AECOPD患者的氣道與肺泡之間的壓差，從而減少患者的吸氣負荷，降低呼吸功耗，改善人機協(xié)調(diào)性5，7274。臨床可采用呼氣阻斷法（expiration臨床也可常采用以下方法進行設(shè)定：在定容通氣條件下從低水平開始逐漸地增加PEEPe，同時監(jiān)測平臺壓，以不引起平臺壓明顯升高的最大PEEPe為宜77。吸氧濃度（FiO2）通常情況下，AECOPD只需要低水平的氧濃度就可以維持基本的氧合。推薦意見11：對接受有創(chuàng)正壓通氣的AECOPD患者應(yīng)盡早選用輔助通氣模式。[推薦級別：D級]推薦意見13：對接受有創(chuàng)正壓通氣的AECOPD患者應(yīng)給予合適水平的外源性PEEP。[推薦級別：E級]（四）氣道峰壓的變化主要受氣道阻力、胸肺彈性阻力和PEEPi的影響，而平臺壓主要受胸肺彈性阻力和PEEPi的影響，后者可通過吸氣阻斷法（inspiration對于AECOPD患者，若在機械通氣過程中若出現(xiàn)氣道峰壓增加，提示患者氣道阻力的增加和/或DPH加重的可能，但若同時出現(xiàn)平臺壓的同步增高，則DPH加重是致氣道壓增加的主要原因?？梢愿鶕?jù)患者臨床癥狀、體征以及呼吸循環(huán)監(jiān)測情況來判斷PEEPi存在的可能性：①呼吸機檢測示呼氣末有持續(xù)的氣流；②若需準確地測量PEEPi，可以采用呼氣末氣道阻斷法（expiration3）氣道阻力（Raw）：氣道阻力的變化往往通過上述氣道壓力的變化得以反映。與氣道壓相比，影響Raw的因素較少，能更準確地用于判斷患者對治療的反應(yīng)，如用于對支氣管擴張劑療效的判斷。尤其要注意pH和PaCO2水平的監(jiān)測，避免PaCO2下降過快而導致的嚴重堿中毒的發(fā)生。[推薦級別：E級]（五）interstial其中PIE是氣壓傷的早期表現(xiàn)，在臨床中會發(fā)現(xiàn)相當一部分患者僅表現(xiàn)為PIE、縱隔氣腫或皮下氣腫而未出現(xiàn)氣胸，正確的識別和處理PIE對預防氣壓傷的進一步加重具有重要意義。由于存在DPH和肺組織本身的病變特點（如肺氣腫、肺大泡等），AECOPD患者發(fā)生氣壓傷的風險明顯增加。最近一項研究亦顯示在對氣道壓和潮氣量進行限制后，%78。由于VAP使患者住ICU時間延長，死亡風險顯著增加80，因此預防VAP的發(fā)生對改善AECOPD患者的預后具有重要意義。人機對抗AECOPD患者出現(xiàn)人機對抗除與患者本身的病情變化和呼吸機及人工氣道故障有關(guān)外，還常見于通氣模式和參數(shù)設(shè)置的不當，包括PEEPe、潮氣量、峰流速和流速波形等。出現(xiàn)人機不協(xié)調(diào)后，應(yīng)在保證患者基本通氣和氧合的條件下積極查找原因并加以處理。有創(chuàng)正壓通氣的撤離當患者滿足以下條件時，可考慮進行撤機：①引起呼吸衰竭的誘發(fā)因素得到有效控制：這是撤機的先決條件，應(yīng)仔細分析可能的誘發(fā)因素并加以處理；②神志清楚，可主動配合；③自主呼吸能力有所恢復；④通氣及氧合功能良好：PaO2/FiO2＞250mmHg，PEEP＜58cmH2O，pH＞，PaCO2達緩解期水平；⑤血流動力學穩(wěn)定：無活動性心肌缺血，未使用升壓藥治療或升壓藥劑量較小。常用的部分支持通氣模式包括SIMV+PSV和PSV模式。單獨運用PSV模式撤機時，壓力支持水平的調(diào)節(jié)可采取類似方法。自主呼吸試驗（spontaneoustrial,SBT）是指導撤機的常用方法之一。因此，SBT只可作為AECOPD撤機前的參考。造成這些患者撤機困難的主要原因是呼吸泵功能和呼吸負荷之間的不平衡,表現(xiàn)為撤機過程中呼吸肌肌力下降、中樞驅(qū)動增強、PEEPi和氣道阻力增加等90，91，亦可由于營養(yǎng)不良9心功能不全93和呼吸機依賴等因素造成。近年來，國內(nèi)外學者將NPPV運用于輔助撤機，發(fā)現(xiàn)這種早期拔管改為NPPV的方法，可以顯著提高撤機成功率，縮短IPPV和住ICU的時間，降低院內(nèi)感染率，并增加患者存活率1013，95,96。在拔管前應(yīng)確認患者的咳嗽反射正常，可以有效地清除氣管內(nèi)分泌物和防止誤吸，無明顯喉水腫等導致氣道阻塞的臨床傾向方可考慮拔管。若拔管后出現(xiàn)氣道阻塞、呼吸窘迫、喘鳴、血氣指標的嚴重惡化等情況需及時重新氣管插管。[推薦級別：E級]推薦意見17：對AECOPD患者應(yīng)注意糾正呼吸泵功能與呼吸負荷間的失衡。[推薦級別：E級]四、無創(chuàng)正壓通氣在AECOPD患者撤機中的應(yīng)用采取NPPV輔助撤機的方法，是指接受IPPV的急性呼吸衰竭患者,在未達到脫機后能有效自主呼吸的撤機標準之前即脫離IPPV,去除人工氣道，繼之施行NPPV。（一）縮短留置氣管內(nèi)導管的時間,減少人工氣道相關(guān)并發(fā)癥近30%的急性呼吸衰竭患者在行IPPV病情得到控制后需要逐步撤機(weaning),而無法耐受截然脫機(withdraw)82,而在AECOPD行IPPV的患者需要逐步撤機的比例更高達35%～67%87，88。,而VAP的死亡率較普通院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）高2～10倍。airwayassociated若能在保證通氣效果的前提下,盡可能地縮短留置氣管內(nèi)導管的時間,將有助于減少人工氣道相關(guān)并發(fā)癥，這就使采取NPPV輔助撤機成為實際需要。提供正壓通氣支持，避免再插管NPPV與IPPV的主要區(qū)別在于是否建立有創(chuàng)人工氣道,而兩者的正壓通氣原理則是相同的，與IPPV時相比，NPPV同樣可以有效地降低呼吸功耗和改善氣體交換100。由于NPPV技術(shù)引入急性呼吸衰竭的治療,使建立人工氣道和行正壓通氣不再必然聯(lián)系在一起,這使采取NPPV輔助撤機在技術(shù)上成為可能。再插管使患者住ICU的時間明顯延長，院內(nèi)感染率及院內(nèi)死亡率都顯著增加102，103。對于AECOPD患者拔管后是否需立即改用NPPV以降低再插管率，目前尚無前瞻性的對照研究證實。而對于滿足傳統(tǒng)撤機標準撤機后立即使用NPPV的患者，其ICU病死率顯著降低，亞組分析顯示NPPV的這種治療作用在具有慢性肺疾病的患者更突出104。vs因此，對于尚未達到傳統(tǒng)撤機標準而提前拔管的患者，更有早期應(yīng)用NPPV的需要，而不必等到呼吸衰竭明顯加重時才給予NPPV干預。采取無創(chuàng)正壓通氣輔助撤機的實施成功實施NPPV輔助撤機的關(guān)鍵在于：病情評估，IPPV與NPPV切換點的把握，NPPV的規(guī)范操作。再者，由于NPPV的通氣支持水平有限，對于基礎(chǔ)肺功能很差而需較高呼吸支持水平的病例也不適合。在國內(nèi)進行的一項研究中12，要求入選患者年齡不超過85歲，近一年內(nèi)生活能基本自理，并且存在以下情況之一則予以排除：嚴重的心、腦、肝