【正文】 一定監(jiān)護(hù)條件（至少應(yīng)包括對(duì)基本生命體征、血?dú)夂蚐pO2的監(jiān)測(cè)）。但平臺(tái)閥上的硅膠膜在長(zhǎng)時(shí)間使用過(guò)程中可出現(xiàn)彈性降低、粘連等情況，應(yīng)定期檢查并及時(shí)更換。目前國(guó)內(nèi)臨床上常用的NPPV呼氣裝置包括平臺(tái)閥（plateau常用的面罩有鼻罩和口鼻面罩，鼻罩更舒適,胃脹氣發(fā)生率低，但易經(jīng)口漏氣。2．面罩的選擇面罩的合理選擇是決定NPPV成敗的關(guān)鍵因素44。其缺點(diǎn)是監(jiān)測(cè)和報(bào)警系統(tǒng)尚不夠完善。前者的優(yōu)點(diǎn)除了完善的監(jiān)測(cè)與報(bào)警外，還能夠提供精確的高濃度氧氣吸入，但其設(shè)計(jì)特點(diǎn)是屬于高壓力低流量系統(tǒng),在密封不漏氣的條件下工作比較理想,而對(duì)漏氣的補(bǔ)償能力比較差,NPPV呼吸機(jī)及各配件的功能要求1．氣道保護(hù)能力和自主呼吸能力較差，以及無(wú)法應(yīng)用面罩的患者均為NPPV禁忌證，包括：①誤吸危險(xiǎn)性高及氣道保護(hù)能力差，如昏迷、嘔吐、氣道分泌物多且排除障礙等；②心跳或呼吸停止；③面部、頸部和口咽腔創(chuàng)傷、燒傷、畸形或近期手術(shù)；④上呼吸道梗阻等。[推薦級(jí)別：A級(jí)]推薦意見(jiàn)5：對(duì)于出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸性酸中毒（pH＜）的AECOPD患者，在嚴(yán)密觀察的前提下可短時(shí)間（12h）試用NPPV。狀態(tài)和主觀及客觀配合能力。對(duì)于出現(xiàn)意識(shí)水平改變的患者，在一項(xiàng)對(duì)153例COPD患者進(jìn)行5年的病例對(duì)照研究后發(fā)現(xiàn)，如果伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙（KellyMatthay評(píng)分大于3分），其病死率則高達(dá)50%，故不應(yīng)在這類患者中使用NPPV38。需要注意的是，上述三項(xiàng)研究均有較為嚴(yán)格的排除標(biāo)準(zhǔn)，相當(dāng)一部分患者因?yàn)椴痪邆涫褂肗PPV的基本條件而被排除在研究之外，并且都在具有良好監(jiān)護(hù)條件的ICU內(nèi)進(jìn)行，但NPPV失敗率仍較高（25%63%）3436。104177。在酸中毒更為嚴(yán)重的64例AECOPD患者（pHPaCO2對(duì)于AECOPD所致嚴(yán)重的高碳酸性呼衰患者，有學(xué)者認(rèn)為NPPV失敗率和死亡率較高32,33，對(duì)這類患者行IPPV可能更為有效32。vs無(wú)論是即時(shí)效應(yīng)（NPPV短時(shí)間應(yīng)用后呼吸困難癥狀和基本生命體征，血?dú)庵笜?biāo)），還是整個(gè)住院期間的療效（氣管插管率、院內(nèi)/ICU病死率、住院/住ICU時(shí)間）均有明顯改善。NPPV并非對(duì)所有的AECOPD患者都適用，不恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用NPPV會(huì)延誤IPPV的時(shí)機(jī)，因此，患者應(yīng)具備行NPPV的一些基本條件，其中意識(shí)、咳痰能力、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和患者主觀及客觀配合NPPV的能力最為重要（表1）28。絕大多數(shù)研究提示有效的NPPV治療可在短時(shí)間內(nèi)（通常為16小時(shí)）使其pH增高、PaCO2降低、呼吸困難程度下降，長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用可降低氣管插管率，縮短住院時(shí)間。（一）二、無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣NPPV是指患者通過(guò)鼻罩、口鼻面罩或全面罩(fullpressurepressureCOPD急性加重的原因包括支氣管肺部感染、肺栓塞、肺不張、胸腔積液、氣胸、左心功能不全、電解質(zhì)紊亂、代謝性堿中毒等，其中支氣管肺部感染是最常見(jiàn)原因1,7，呼吸衰竭的發(fā)生與呼吸肌疲勞和痰液引流不暢兩方面因素有關(guān)。由于PEEPi存在，患者必須首先產(chǎn)生足夠的吸氣壓力以克服PEEPi才可能使肺內(nèi)壓低于大氣壓而產(chǎn)生吸氣氣流，這也增大了吸氣負(fù)荷5。positivehyperinflation,慢性炎性反應(yīng)累及全肺，在中央氣道（內(nèi)徑＞24mm）主要改變?yōu)楸瓲罴?xì)胞和鱗狀細(xì)胞化生、粘液腺分泌增加、纖毛功能障礙，臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰；外周氣道（內(nèi)徑＜2mm）的主要改變?yōu)楣芮华M窄，氣道阻力增大，延緩肺內(nèi)氣體的排出,造成了患者呼氣不暢、功能殘氣量增加。僅有II級(jí)研究結(jié)果支持D表1近年來(lái)，臨床上應(yīng)用機(jī)械通氣治療AECOPD取得了顯著進(jìn)展，極大地改變了這類患者的治療面貌。disease,綜上所述，應(yīng)用已有的治療手段，可有效控制急性發(fā)作的偏頭痛，并減少其發(fā)作頻率，每種藥物的適應(yīng)癥、療效、副作用均不同，因此，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，選擇相應(yīng)的藥物及治療方案，合理進(jìn)行治療。預(yù) 防調(diào)節(jié)生活方式對(duì)預(yù)防偏頭痛發(fā)作有效。上述藥物的確切療效還有待進(jìn)一步的研究證實(shí)。Johnston等用地塞米松20mg緩慢靜脈注射，1小時(shí)內(nèi)偏頭痛緩解率為72%。最近，有學(xué)者試用一種5HTIF受體激動(dòng)劑—LY334370，治療偏頭痛也取得了一定療效，其最大益處是心血管方面的副作用很少，用藥安全。除片劑外舒馬曲坦還有噴霧劑型，鼻部給藥20mg，1小時(shí)后大部分患者的癥狀即可緩解，效果遠(yuǎn)優(yōu)于雙氫麥角胺噴霧劑的療效[4]，此種給藥方式起效快，副作用很少，可明顯改善患者生活質(zhì)量。雙氫麥角胺鼻噴劑在治療急性偏頭痛方面有很好的前景，對(duì)伴有惡心、嘔吐者尤其有效[2]。肛門栓劑麥角胺（僅有麥角胺咖啡因合劑）是最有效的劑型，尤其適用于嚴(yán)重快速發(fā)動(dòng)，伴有惡心、嘔吐的偏頭痛。發(fā)作期治療非甾體類抗炎藥 在非甾體類抗炎藥中，療效肯定的有阿司匹林、布洛芬、萘普生等。偏頭痛的治療方案包括急性頭痛處理、生活方式調(diào)節(jié)與預(yù)防藥物治療。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的一氧化氮（NO），在偏頭痛的發(fā)生中起重要作用?；疾∧挲g以2045歲多見(jiàn)，女性多于男性，男女比例國(guó)外為1：23，國(guó)內(nèi)為1：4。偏頭痛治療偏頭痛是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病之一，發(fā)病機(jī)理尚不明確，隨著對(duì)其機(jī)理的不斷深入了解，新的治療方法不斷出現(xiàn)。繼續(xù)進(jìn)針可將硬脊膜及蛛網(wǎng)膜一起穿破，并進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。 （2） 穿刺部位與消毒范圍：選擇L2～3或L3～4間隙進(jìn)行穿刺。麻醉結(jié)束時(shí)應(yīng)記錄上述因素，以便不斷總結(jié)提高。 ② 側(cè)入法：.，穿刺針經(jīng)皮丘向中線傾斜，約與皮膚成75度角，對(duì)準(zhǔn)棘間孔方向刺入，突破黃韌帶及硬脊膜而達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔。穿刺前需嚴(yán)格消毒皮膚，消毒范圍自肩胛下角至第2骶椎，兩側(cè)至腋后線。 （3） 麻醉用藥：（重比重溶液）藥 名 劑量 （mg） 濃度 (%) 配 制 法 小兒用量 (mg/kg) 普魯卡因 50～150 3～10 5％普魯卡因2～3ml 地卡因 10 　 1% 葡萄糖 100 　 10%. 　 麻黃素 30 　 3% ml 　 利多卡因 40～120 2～4 2%利多卡因2～6 ml 10%. 　 布比卡因 ～15 ～ %布比卡因2ml10%. ～2ml 　 四、蛛網(wǎng)膜下腔穿刺術(shù)： （1） 患者體位：一般側(cè)臥位或坐位（鞍區(qū)麻醉）。 腰麻常規(guī)(蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉常規(guī)） 一、 適應(yīng)證下腹部、盆腔、會(huì)陰及下肢手術(shù)。 常用臂叢阻滯為肌間溝法，腋路和鎖骨上路。 常用藥物濃度及劑量：%利多卡因、2%普魯卡因溶液，%腎上腺素23滴。 （5）注藥后密切觀察生命體征變化并測(cè)定阻滯范圍。 肌間溝法： （1）病人平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)肩胛骨下墊一薄枕，肩和手臂盡量下垂。 （3）以腋動(dòng)脈搏動(dòng)最高點(diǎn)和最明顯處為穿刺點(diǎn)，用6 1/2注射針頭，與腋動(dòng)脈呈45176。 （3）回吸無(wú)血，無(wú)氣即可注藥。操作前準(zhǔn)備：同頸叢阻滯 操作程序：鎖骨上法： （1）患者仰臥，患側(cè)肩下墊一薄枕，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，皮膚常規(guī)消毒。為減少頸深叢阻滯對(duì)膈神經(jīng)影響，一般盡量避免同時(shí)雙側(cè)深叢阻滯。 注意事項(xiàng)： 穿刺針勿入血管或椎管內(nèi)，用藥濃度過(guò)高或注藥量過(guò)大可致喉返神經(jīng)或膈神經(jīng)阻滯，故應(yīng)密切觀察呼吸，及時(shí)處理。操作前準(zhǔn)備： 病人準(zhǔn)備：術(shù)前禁食水68小時(shí)，常規(guī)備皮。二、禁忌證：同腰麻三、麻醉準(zhǔn)備：（一）麻醉前用藥：同腰麻（二）麻醉用品：16或18號(hào)連續(xù)硬膜外穿刺針及相應(yīng)的硬膜外導(dǎo)管一根，2ml和20ml注射器及針頭，負(fù)壓管一個(gè)，局麻藥杯一只，洞巾一塊，手套一副及消毒用棉棒等。對(duì)所失血量可以用34倍的乳酸鈉林格液或等量的膠體液補(bǔ)充。為克服呼吸阻力，多采用機(jī)械通氣，潮氣量按10ml/kg調(diào)整，有條件術(shù)中應(yīng)監(jiān)測(cè)EtCO2 。 Bain回路：體重10kg以下小兒吸入氧流量2L/min。小兒麻醉因年令不同致差異較大，術(shù)前準(zhǔn)備面罩、氣管導(dǎo)管、喉鏡、螺紋管等，應(yīng)選擇適當(dāng)。為避免呼吸抑制，18個(gè)月以下，尤其6個(gè)月以下通常不用鎮(zhèn)靜藥。 ，活動(dòng)牙齒以牙齦膠固定。 ，過(guò)度通氣，充分給氧去氮待肌松滿意后方可插管。 初學(xué)者須在上級(jí)醫(yī)師協(xié)助下進(jìn)行。 先將氣管內(nèi)分泌物吸除干凈，每次吸引時(shí)間不超過(guò)10～20秒，再將口腔內(nèi)分泌物吸除干凈，充分吸氧后邊輔助呼吸邊拔管，拔管后迅速將口腔內(nèi)殘留分泌物吸凈，檢查呼吸道是否通暢，并聽(tīng)雙肺呼吸音，監(jiān)測(cè)SpO2。 氣管插管病人，維持肌松以非去極化肌松藥為好，最好使用肌松監(jiān)測(cè)。應(yīng)按EtCO2和SpO2調(diào)節(jié)通氣參數(shù)。 熟悉各種全麻藥品的藥理作用，作用時(shí)效和副作用以及使用劑量和使用方法。借助管蕊時(shí)，當(dāng)氣管插管前端進(jìn)入聲門后，即應(yīng)拔除
管蕊，然后將導(dǎo)管推入氣管。 顯露聲門時(shí)，喉鏡切勿以門齒為支點(diǎn)上撬。 以1%～2ml或2%利多卡因2 ml行環(huán)甲韌帶穿刺進(jìn)行充分的氣管上端及聲門、會(huì)厭的表面麻醉。 氯丙嗪等具有抗腎上腺素作用，椎管內(nèi)麻醉和腹腔神經(jīng)叢阻滯時(shí)并用氯丙嗪等合劑，可使血壓明顯下降，偶爾遇到升壓困難者，可造成死亡。也有用氟哌啶5mg和哌替啶100mg者，分次靜脈輸入。 實(shí)施方法：。肌注：410mg/kg；追加為首劑的一半?！?基礎(chǔ)麻醉常規(guī)一、氯胺酮麻醉： 適用于各種短暫的體表手術(shù)及操作，尤適合于小兒麻醉。二級(jí)以上醫(yī)院麻醉科護(hù)士原則上不參加麻醉工作。 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。 麻醉中經(jīng)常檢查輸血輸液及用藥情況，密切觀察病情，認(rèn)真填寫麻醉記錄單，如出現(xiàn)異常變化及時(shí)與術(shù)者聯(lián)系共同研究，妥善處理并報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。 擔(dān)任疑難病員的麻醉和教學(xué)、科研工作。 審簽本科藥材的請(qǐng)領(lǐng)和報(bào)銷，檢查使用與保管情況。搞好資料積累，完成科研任務(wù)。 制訂本科工作計(jì)劃，組織實(shí)施，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報(bào)。手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)死亡病例，應(yīng)在一周內(nèi)進(jìn)行全科討論，以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，不斷提高麻醉水平。在主治醫(yī)師指導(dǎo)下，由高年住院醫(yī)師指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)工作。每年寫１篇論文或譯文。６、應(yīng)由主治醫(yī)師以上醫(yī)師出疼痛門診。２、病人治療前應(yīng)明確診斷，必要時(shí)請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診。４、病人離開(kāi)恢復(fù)室應(yīng)符合下列標(biāo)準(zhǔn)：(1)全麻者需完全清醒，能正確回答問(wèn)題，呼吸道通暢，循環(huán)功能穩(wěn)定，血氧飽合度下降不超過(guò)術(shù)前的35％。手術(shù)后由于麻醉藥、肌松藥和神經(jīng)阻滯作用尚未消失，常易發(fā)生嘔吐、誤吸、缺氧、高碳酸血癥、水、電解質(zhì)平衡紊亂，常導(dǎo)致心血管功能與呼吸功能紊亂。２、交接搶救箱、麻醉器具及毒麻藥品使用的情況。２、浸泡酒精等溶液的容器定期更換。２、麻醉后應(yīng)關(guān)閉各種開(kāi)關(guān)，取下各種銜接管，消毒螺紋管，呼吸囊等。３、急救藥品定點(diǎn)放置，并有明顯標(biāo)志，以利搶救急需。４、因病情或術(shù)前準(zhǔn)備不足需停止麻醉應(yīng)經(jīng)主治醫(yī)師以上會(huì)診同意。每年做出統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)一管理。麻醉科規(guī)章制度一、麻醉記錄單管理制度１、麻醉記錄單是手術(shù)治療病人的醫(yī)療檔案，也是進(jìn)行教學(xué)、科研工作的珍貴資料。３、麻醉記錄單專人負(fù)責(zé)管理，每月按日期整理一次。３、院外會(huì)診由副主任醫(yī)師以上或高年主治醫(yī)師擔(dān)任，院內(nèi)會(huì)診由主治醫(yī)師以上擔(dān)任。２、毒麻藥品除有專人保管外，麻醉醫(yī)師憑毒麻藥處方領(lǐng)取。 四、麻醉機(jī)和儀器管理制度１、麻醉前應(yīng)認(rèn)真檢查所用的麻醉用具和儀器。五、消毒制度１、麻醉器械：螺紋管、呼吸氣囊、舌鉗等每次用完后浸泡、清洗、消毒或熏蒸，以防交叉感染。六、交接班制度１、主班醫(yī)師與夜班醫(yī)師交接日間麻醉工作及尚未結(jié)束的急診手術(shù)。七、麻醉恢復(fù)室工作制度１、麻醉恢復(fù)室是密切觀察麻醉病人蘇醒的場(chǎng)所，對(duì)手術(shù)、麻醉后危重病人進(jìn)行監(jiān)測(cè)治療，及時(shí)觀察病情變化，提高手術(shù)麻醉后病人的安全性。３、恢復(fù)室內(nèi)應(yīng)給予病人充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛以減輕各種并發(fā)癥。八、疼痛治療制度１、疼痛門診除遵守門診部的一切規(guī)章制度外，強(qiáng)調(diào)病歷的書寫要規(guī)范化，保管及隨訪要常規(guī)化。５、備好急救藥品及器械。２、住院醫(yī)師應(yīng)到循環(huán)及呼吸內(nèi)科等科室輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)半年至一年。５、由科主任或高年主治醫(yī)師負(fù)責(zé)教學(xué)工作，擔(dān)任醫(yī)學(xué)生的授課任務(wù)，按統(tǒng)一教學(xué)大綱備課。２、病例 討論主要是討論疑難病例或并發(fā)癥病例。麻醉科主任職責(zé) 在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)全科的醫(yī)療、教學(xué)、科研、培干和行政管理等工作。 組織本科人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練和技術(shù)考核。 確定本科人員輪換、值班、會(huì)診、出診。麻醉科主治醫(yī)師職責(zé) 在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)指導(dǎo)本科醫(yī)師（士）、進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員施行麻醉工作。 麻醉前檢查手術(shù)病員，必要時(shí)參加術(shù)前討論，確定麻醉方法和麻醉前用藥，做好麻醉前的藥品器材準(zhǔn)備。 遇疑難病例不能單獨(dú)處理時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。麻醉科醫(yī)士、護(hù)士職責(zé) 麻醉科醫(yī)士在麻醉醫(yī)師指導(dǎo)下參加麻醉工作。 負(fù)責(zé)麻醉的登記統(tǒng)計(jì)工作。 實(shí)施方法：除小兒應(yīng)用肌肉注射外，多采用靜脈注射。 二、神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛術(shù)： 適應(yīng)證：多用于精神緊張而施行局部麻醉的病人，也常作為復(fù)合麻醉中重要的輔助用藥及創(chuàng)傷或燒傷換藥時(shí)的鎮(zhèn)痛。 實(shí)施方法；氯丙嗪50mg或異丙嗪50mg加哌替啶100mg分次靜注。 強(qiáng)化麻醉后過(guò)早地翻動(dòng)病人，容易引起體位性低血壓，均增加麻醉后護(hù)理的困難，也是近年來(lái)應(yīng)用逐漸減少的原因。 操作前給予鎮(zhèn)靜藥并詳細(xì)向病人介紹配合要點(diǎn)，力爭(zhēng)得到病人的充分合作。氣管內(nèi)插管操作 根據(jù)病人情況，選一合適氣管插管，并同時(shí)挑選大一號(hào)和小一號(hào)之兩根導(dǎo)管備用。 遇有插管困難，顯露喉頭逾2分鐘者當(dāng)暫停操作，行加壓氧吸入片刻，再繼續(xù)插管，兩次插管未入即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師協(xié)助進(jìn)行。全麻維持期操作常規(guī) 麻醉維持可采用吸入復(fù)合，靜 — 吸復(fù)合和靜脈復(fù)合等方法。 保持呼吸道通