【正文】 多采用靜脈快速誘導(dǎo)、吸入少用。肌松藥的作用一定要在病人無知曉情況下使用。 ，因此必須密切觀察和監(jiān)測病人的生理指標(biāo)，嚴(yán)格按常規(guī)操作。 ，神志消失前不干預(yù)呼吸，病人必須有良好的固定，并有護(hù)理人員協(xié)助進(jìn)行。 ，防止和解除任何輕度的呼吸道梗阻，若有分泌物應(yīng)及時(shí)清除。小兒靜脈麻醉常規(guī)一、麻醉前檢查及準(zhǔn)備：，術(shù)前30分肌注?；蚍呃?.1mg/kg。 ３、根據(jù)病情制定麻醉方案，準(zhǔn)備麻醉用具，設(shè)計(jì)麻醉用藥的種類，計(jì)算劑量，給藥途經(jīng)、機(jī)械通氣參數(shù)，輸血輸液的量及種類等。 二、靜脈麻醉 １、誘導(dǎo)：不合作患兒可先肌注氯胺酮410mg/kg。 ２、維持： Ｔ型管法：主適用于嬰幼兒，氧流量35Ｌ/min，側(cè)支長度不超過10公分。 。 循環(huán)密閉法：適用于各年齡，尤其危重、長時(shí)間大手術(shù)。 三、術(shù)中輸液輸血 １、輸液：根據(jù)手術(shù)大小，病人的水電解質(zhì)紊亂程度補(bǔ)充。 ２、輸血：術(shù)前無貧血患兒，可以耐受急性失血量約相當(dāng)于全血量的10％－20％。術(shù)中輸血以保持其Hct或和Hb的值接近正常值最為合適。 ,iv. 咪唑安定： 琥珀膽堿：12mg/ 維庫溴銨： 硬脊膜外腔阻滯麻醉常規(guī)一、適應(yīng)證：腹部、盆腔、會(huì)陰及下肢手術(shù)；上肢、頸、胸壁手術(shù)應(yīng)慎重選擇。上述用具均應(yīng)作滅菌處理。禁忌證：局麻藥過敏、局部感染者、嚴(yán)重高血壓、呼吸道梗阻、甲亢等。 搶救用品：氣管插管用具，麻醉機(jī) ?？呻p側(cè)阻滯。有時(shí)可出現(xiàn)Horner氏征，在密切觀察下可暫不予處理。 頸叢分深淺二叢，二者同時(shí)阻滯，效果較佳。 頸深叢阻滯時(shí)應(yīng)嚴(yán)防局麻藥注入椎動(dòng)脈或椎管，造成局麻藥中毒或椎管內(nèi)麻醉，要做好急救準(zhǔn)備。 禁忌證：局麻藥過敏； 穿刺部位感染。戴手套、鋪孔巾。無異感出現(xiàn)可沿肋骨扇形注藥。 4）注藥完畢密切觀察病人生命體征變化并測定阻滯范圍。 （2）常規(guī)消毒皮膚，鋪無菌單。角向腋窩頂方向進(jìn)針，入腋鞘時(shí)可有落空惑，放手后針隨腋動(dòng)脈擺動(dòng)。 （5）注藥后密切觀察生命體征變化并測定阻滯范圍。 （2）常規(guī)消毒皮膚，鋪巾。 （4）回吸無血、無腦脊液即可注藥。 注意事項(xiàng)： 穿剌針勿入血管及刺破胸膜，肌間溝法謹(jǐn)防剌入椎管內(nèi)。 高血壓、糖尿病患者禁用腎上腺素。鎖骨上徑路注藥劑量為2030ml，腋徑路為3040ml，肌間溝徑路為1015ml，如并用丁卡因3040mg或布比卡3075mg，可延長作用時(shí)間。 目前凍結(jié)肩的冶療及上肢各部分的疼痛治療也廣為應(yīng)用。其中鎖骨上路易發(fā)生氣胸，應(yīng)予注意。 臂叢的并發(fā)癥較多，除氣胸外，有出血，膈神經(jīng)麻痹，喉返神經(jīng)麻痹，Horner氏征及全脊髓麻醉應(yīng)在操作中加以注意，盡力避免。二、禁忌證敗血癥或穿刺部位局部有感染； 脊柱畸形或脊柱局部腫瘤；嚴(yán)重出血或休克； 嚴(yán)重的呼吸功能不全； 嚴(yán)重高血壓合并冠心病； 重度貧血； 病人不能配合或拒絕者； 出血傾向或抗凝治療中； 有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者；腹內(nèi)巨大腫瘤及腹水者。 （2） 麻醉用品：準(zhǔn)備腰椎穿刺針，5ml注射器及針頭，2 ml注射器及針頭，手套一副，洞巾一塊，以及皮膚消毒用品和麻醉藥等，上述用品均需滅菌處理。頭部不墊枕，后背部需與床面垂直、與床沿靠齊，以便操作。 （2） 穿刺部位與消毒范圍：選擇L2～3或L3～4間隙進(jìn)行穿刺。消毒后鋪洞巾。繼續(xù)進(jìn)針可將硬脊膜及蛛網(wǎng)膜一起穿破，并進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。 見腦脊液流出將腰麻藥在10～30秒內(nèi)注入，把穿刺針同注射器一起拔出。麻醉平面的
調(diào)節(jié)必須綜合考慮麻醉用藥劑量、比重、穿刺部位、穿刺時(shí)體位、注藥時(shí)針尖斜口的方向、注藥時(shí)間以及注藥后的體位變化和保持體位的時(shí)間等因素間相互制約的關(guān)系。腰麻常規(guī)(蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉常規(guī)） 一、 適應(yīng)證 一、 適應(yīng)證下腹部、盆腔、會(huì)陰及下肢手術(shù)。三、麻醉準(zhǔn)備： （1） 麻醉前用藥：（或口服安定10mg）， 注射。 （2） 麻醉用品：準(zhǔn)備腰椎穿刺針，5ml注射器及針頭，2 ml注射器及針頭，手套一副，洞巾一塊，以及皮膚消毒用品和麻醉藥等，上述用品均需滅菌處理。 （3） 麻醉用藥：（重比重溶液）藥 名 劑量 （mg）濃度 (%) 配 制 法小兒用量 (mg/kg)普魯卡因 50～150 3～10 5％普魯卡因2～3ml 地卡因 10　 1% 葡萄糖 100 　10%. 　麻黃素 30 　 3% ml 　利多卡因 40～120 2～4 2%利多卡因2～6 ml 10%. 　布比卡因 ～15 ～%布比卡因2ml10%. ～2ml　　四、蛛網(wǎng)膜下腔穿刺術(shù)： （1） 患者體位：一般側(cè)臥位或坐位（鞍區(qū)麻醉）。盡量把腰部向后彎曲，以利于穿刺。穿刺前需嚴(yán)格消毒皮膚，消毒范圍自肩胛下角至第2骶椎，兩側(cè)至腋后線。 （3） 穿刺技術(shù)： ① 直入法：%～1%普魯卡因或利多卡因溶液注皮丘及皮下浸潤麻醉，腰椎穿刺針刺入方向應(yīng)保持水平，針尖稍向頭側(cè)，緩緩刺入并從阻力變化體會(huì)層次，當(dāng)突破黃韌帶時(shí)阻力突然消失，即所謂“落空感”。 ② 側(cè)入法：.，穿刺針經(jīng)皮丘向中線傾斜，約與皮膚成75度角，對準(zhǔn)棘間孔方向刺入，突破黃韌帶及硬脊膜而達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔。 （4）麻醉平面的調(diào)節(jié)：麻醉平面的調(diào)節(jié)是將麻醉藥注入蛛網(wǎng)膜下腔后，在極短時(shí)間內(nèi)，使麻醉平面限制在手術(shù)所需要的范圍內(nèi)，從而避免對患者過多的生理擾亂。麻醉結(jié)束時(shí)應(yīng)記錄上述因素，以便不斷總結(jié)提高。本文對近年來偏頭痛發(fā)病機(jī)理和治療方法研究進(jìn)展進(jìn)行簡要綜述。其發(fā)病率在歐美國家為10%15%，%。本病反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，給患者造成了極大的痛苦。血管學(xué)說曾被認(rèn)為是解釋偏頭痛的最佳機(jī)制，即顱內(nèi)血管舒縮功能障礙導(dǎo)致局部腦血流不平衡，繼而引發(fā)腦內(nèi)一系列化學(xué)變化，致痛物質(zhì)增加，使偏頭痛發(fā)作，其中血漿內(nèi)皮素1（ET1）是引起血管收縮與舒張的主要因子。它不僅擴(kuò)張血管，還可引發(fā)神經(jīng)源性炎癥，激活傷害感覺神經(jīng)源的敏感性，介導(dǎo)機(jī)體內(nèi)痛覺信號(hào)的傳導(dǎo)，從而放大其生物學(xué)作用，致使痛覺發(fā)生。在此過程中，血小板釋放的5HT增強(qiáng)了血管受體的敏感性，對疼痛的產(chǎn)生起著重要作用，為一些即作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，也作用于外周神經(jīng)系統(tǒng)的藥物用于治療偏頭痛提供了合理的解釋。假設(shè)基于神經(jīng)血管學(xué)說而發(fā)展起來的曲坦類藥物的應(yīng)用，使偏頭痛急性期藥物治療有了進(jìn)展，而急性期濫用治療藥物，可以導(dǎo)致慢性每日發(fā)作的頭痛。急性期治療的個(gè)體化很重要，并應(yīng)該調(diào)節(jié)生活方式與服用藥物，防止再次發(fā)作。急性偏頭痛可選阿司匹林與對乙酰氨基酚聯(lián)用或乙基氨基酚與咖啡因聯(lián)用[1]?？诜溄前肪剖猁}適用于發(fā)作時(shí)緩慢加重的無惡心、嘔吐先兆的偏頭痛及叢急性頭痛。雙氫麥角胺與麥角胺酒石酸鹽相比有以下優(yōu)點(diǎn)：惡心、嘔吐及頭痛的復(fù)發(fā)率低，無反跳痛，能在偏頭痛發(fā)作的任何時(shí)候給藥（包括先兆期）。肌肉注射對于伴或不伴惡心、嘔吐的中度或重度偏頭痛有效。選擇性5HT受體激動(dòng)劑 舒馬曲坦(sumatriptan)是選擇性5HTIB/ID受體激動(dòng)劑。舒馬曲坦的主要副作用為惡心、頭暈、胸痛等，約見于5%的病例，但患者一般都能耐受。近年來，新的曲坦類藥物逐漸用于臨床，阿莫曲坦(almotriptan)，且副作用更少[5]；口服佐米曲坦(zolmitriptan)，且24小時(shí)后復(fù)發(fā)的幾率很少[6]；另有研究顯示[7]，依立曲坦(eletriptan)和那拉曲坦(naratriptan)在治療偏頭痛急性發(fā)作方面均可取得很好的療效，明顯提高患者的生活質(zhì)量。5HTIB/ID受體激動(dòng)劑在治療偏頭痛急性發(fā)作方面雖然療效不錯(cuò)，但這類藥物可收縮冠狀動(dòng)脈，不適用于嚴(yán)重的冠心病患者。有關(guān)這類藥物的臨床應(yīng)用還有待于進(jìn)一步研究。腎上腺皮質(zhì)激素 有報(bào)道稱該類藥物對偏頭痛有一定療效，甚至對一些難以緩解的偏頭痛持續(xù)狀態(tài)也有戲劇性效果。還有人認(rèn)為潑尼松與麥角胺制劑同用會(huì)有更好的效果。其他用藥 近年來也有報(bào)道稱靜脈注射丙戊酸鈉300mg，可使1/2患者的偏頭痛發(fā)作在30分鐘內(nèi)緩解或減輕，未見嚴(yán)重不良反應(yīng)；靜脈注射硫酸鎂1000mg治療偏頭痛發(fā)作，也取得了不錯(cuò)的效果；靜脈注射安乃近可有效控制偏頭痛發(fā)作，其副作用患者能接受；肉毒毒素A局部注射治療偏頭痛，不僅能控制、而且能預(yù)防偏頭痛的發(fā)作。非藥物治療 有研究證明，高壓氧（HBO）治療血管性偏頭痛療效顯著，其機(jī)理主要是通過增加腦組織血氧含量，提高血氧分壓，加大組織中氧氣的有效彌散距離，從而改善腦組織缺氧狀態(tài)，同時(shí)降低二氧化碳分壓，阻止血管擴(kuò)張，減輕組織水腫，并通過HBO作用于5HT系統(tǒng)和影響周圍神經(jīng)肽含量，從而緩解和消除頭痛。另外，應(yīng)用經(jīng)皮電刺激神經(jīng)法治療偏頭痛，可短期控制發(fā)作；低頻脈沖磁場可有效控制偏頭痛發(fā)作，這些療法可能是通過刺激神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)啡肽的生成而起到鎮(zhèn)痛作用的。調(diào)解生物鐘是關(guān)鍵，避免低血糖，飲食規(guī)律，多食用含纖維素的食物也可預(yù)防發(fā)作。偏頭痛治療的預(yù)防藥物有阿米替林、普萘洛爾、苯噻啶、丙戊酸鈉、托吡酯、加巴噴丁等抗癲癇藥物。慢性阻塞性肺疾病的治療慢性阻塞性肺疾?。╟hronicpulmonaryCOPD）是一種常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，患病人數(shù)多，病死率高，嚴(yán)重影響患者的勞動(dòng)能力和生活質(zhì)量。COPD急性加重（AECOPD）合并呼吸衰竭是導(dǎo)致COPD患者住院最重要的原因，加強(qiáng)對AECOPD的防治，特別是提高機(jī)械通氣技術(shù)的應(yīng)用水平，對提高AECOPD合并呼吸衰竭的搶救成功率具有重要意義。為規(guī)范我國AECOPD機(jī)械通氣治療的操作，中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)結(jié)合近年來的國內(nèi)外進(jìn)展制定本指南。指南涉及的文獻(xiàn)按照研究方法和結(jié)果分成5個(gè)層次，推薦意見的推薦級(jí)別按照Delphi分級(jí)分為A~E級(jí)，其中A級(jí)為最高。Delphi分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)推薦級(jí)別A僅有1項(xiàng)I級(jí)研究結(jié)果支持C至少有1項(xiàng)III級(jí)研究結(jié)果支持ECOPD所致呼吸衰竭的病理生理基礎(chǔ)COPD是一種具有氣流受限特征的疾病，其氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對有害氣體或有害顆粒的慢性異常炎癥反應(yīng)有關(guān)1。其次，肺實(shí)質(zhì)組織（呼吸性細(xì)支氣管、肺泡、肺毛細(xì)血管）廣泛破壞導(dǎo)致肺彈性回縮力下降，使呼出氣流的驅(qū)動(dòng)壓降低，造成呼氣氣流緩慢。pulmonaryDPH）1，2，3。DPH時(shí)呼氣末肺泡內(nèi)殘留的氣體過多，呼氣末肺泡內(nèi)呈正壓，稱為內(nèi)源性呼氣末正壓（intrinsicendexpiratoryPEEPi）3，4。肺容積增大造成胸廓過度擴(kuò)張，并壓迫膈肌使其處于低平位，造成曲率半徑增大，從而使膈肌收縮效率降低，輔助呼吸肌也參與呼吸。COPD急性加重時(shí)上述呼吸力學(xué)異常進(jìn)一步加重，氧耗量和呼吸負(fù)荷顯著增加，超過呼吸肌自身的代償能力使其不能維持有效的肺泡通氣，從而造成缺氧及CO2潴留，嚴(yán)重者發(fā)生呼吸衰竭。因此，在這類患者應(yīng)用機(jī)械通氣的主要目的包括：改善通氣和氧供，使呼吸肌疲勞得以緩解，并設(shè)法減少DPH及其不利影響2，3，8；通過建立人工氣道以利于痰液的引流，在降低呼吸負(fù)荷的同時(shí)為控制感染創(chuàng)造條件。positiveventilation，NPPV）早期干預(yù)可獲得良好療效。positiveventilation，IPPV）以有效引流痰液和提供較NPPV更有效的通氣。實(shí)踐表明，有創(chuàng)無創(chuàng)序貫通氣行之有效1013,已成為AECOPD機(jī)械通氣的實(shí)用方法。face相比常規(guī)治療而言，NPPV可降低AECOPD的氣管插管需求率、住院時(shí)間以及院內(nèi)病死率15。適應(yīng)證與禁忌證1.1624及薈萃分析15，2527均顯示，與常規(guī)治療相比，NPPV應(yīng)用于AECOPD成功率可達(dá)8085%。因此，NPPV可作為AECOPD的一項(xiàng)常規(guī)治療手段。如何選擇合適的病例進(jìn)行NPPV，是成功應(yīng)用NPPV的關(guān)鍵9。表1血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或僅需較少量的血管活性藥物維持多項(xiàng)RCT1721均針對中度呼吸性酸中毒(＜pH＜)及有呼吸困難表現(xiàn)（輔助呼吸肌參與呼吸、呼吸頻率＞25次/分）的AECOPD，與常規(guī)治療相比，NPPV取得了顯著療效。Bardi29等隨訪1年的研究中還發(fā)現(xiàn)NPPV治療后可降低該組患者1年內(nèi)的再次住院率。最近一項(xiàng)在普通病房早期應(yīng)用NPPV治療AECOPD患者的多中心RCT中，根據(jù)血?dú)庵笜?biāo)進(jìn)行亞組分析后提示，對于pH≥，在入選后2小時(shí)即可出現(xiàn)呼吸頻率降低，輔助呼吸肌的參與減少，后期氣管插管率較對照組明顯降低（%%,p=）。多項(xiàng)研究也表明，NPPV對這類存在DPH的患者，可以降低其吸氣做功，達(dá)到緩解呼吸肌疲勞和改善通氣功能的目的30,31。但在一項(xiàng)RCT中，49例常規(guī)治療無效出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸性酸中毒的AECOPD患者（pH,85177。mmHg）被分為NPPV組和IPPV組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者氣體交換都有明顯改善，兩組機(jī)械通氣時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、住ICU時(shí)間、ICU病死率和院內(nèi)病死率均相似34。177。PaCO214國內(nèi)的研究也有類似發(fā)現(xiàn)36。而對于GCS＜11分，APACHE因此，對于嚴(yán)重高碳酸性呼衰患者，在具備較好的監(jiān)護(hù)條件和經(jīng)驗(yàn)豐富的單位,可在嚴(yán)密觀察的前提下應(yīng)用NPPV，但應(yīng)用12小時(shí)無明顯改善則須及時(shí)改用IPPV37。當(dāng)IPPV條件不具備或患者/家屬拒絕有創(chuàng)正壓通氣時(shí)，NPPV可在一部分患者中獲得成功，亞組分析提示AECOPD成功率可達(dá)50%60%3941，高于其他病種（如晚期腫瘤、肺炎等），因此，對這類患者可考慮使用NPPV。[推薦級(jí)別：A級(jí)]推薦意見2：對AECOPD患者應(yīng)用NPPV時(shí)，應(yīng)注意意識(shí)、咳痰能力、血流動(dòng)力學(xué)[推薦級(jí)別：E級(jí)]推薦意見3：對于病情較輕（動(dòng)脈血pH＞，PaCO2＞45mmHg）的AECOPD患