【正文】 用足量阿托品，可減少唾液分泌和減輕心動過緩等副作用。 2. 禁忌證： (1) 嬰幼兒、新生兒對芬太尼異常敏感，不宜采用； (2) 震顫麻痹（帕金森氏癥）患者，氟哌啶易引起錐體外系興奮使病情加重； (3) 有癲癇史者慎用； (4) 嚴(yán)重呼吸功能不全和支氣管哮喘病人。 【 乙咪酯靜脈麻醉 】 乙咪酯屬強(qiáng)效******，起效快，時效短，蘇醒迅速、完全。 (2) 門診小手術(shù)：如人工流產(chǎn)，扁桃體摘除，切開引流等。 2. 用法與劑量： (1) ～（），速度30～60秒注完，維持8～13分鐘，可重復(fù)用藥2～3次，幾乎無積累作用。 3. 并發(fā)癥： (1) 出現(xiàn)肌肉震顫，可用安定、氟哌啶、芬太尼或東莨菪堿預(yù)防； (2) 不宜選用手背等小靜脈注射，否則局部疼痛發(fā)生率較高； (3) 劑量大時可發(fā)生呼吸抑制。 1. 適應(yīng)證： (1) 門診小手術(shù)； (2) 麻醉誘導(dǎo)和維持，麻醉作用與硫噴妥鈉相似，效果略強(qiáng)； (3) 椎管內(nèi)麻醉輔助用藥； (4) 特殊檢查和治療； (5) ICU病人鎮(zhèn)靜； (6) 哮喘病人麻醉。 3. 注意事項： (1) 本藥無明顯鎮(zhèn)痛作用，常與笑氣、芬太尼等復(fù)合用藥； (2) 對呼吸、循環(huán)有一定的抑制作用； (3) 可出現(xiàn)過敏反應(yīng)； (4) 注射部位疼痛。 【 適應(yīng)證 】 本法適用范圍廣，頭頸、脊柱、四肢等全身表淺性手術(shù)均可采用；與肌松藥復(fù)合亦適用于胸、腹腔等需要肌肉松弛和行控制呼吸的大手術(shù)。 【 劑量和用法 】 1. 術(shù)前藥：常規(guī)應(yīng)用抗膽堿藥和鎮(zhèn)靜藥； 2. 誘導(dǎo)：麻醉誘導(dǎo)應(yīng)常規(guī)用硫苯妥鈉或其它非巴比妥類靜脈麻醉藥，再輔以肌松藥施行氣管插管； 3. 維持：在麻醉誘導(dǎo)后可開始靜脈滴注1％普魯卡因復(fù)合液；其復(fù)合液的成分可根據(jù)病人狀況和手術(shù)情況有不同復(fù)合，如：％％氯|胺酮復(fù)合，也可分次靜注冬眠合劑、氟芬合劑、氯|胺酮、羥丁酸鈉、安定、度冷丁、芬太尼、異丙酚、非去極化肌松藥或與吸入麻醉復(fù)合。 【 注意事項 】 1. 必須在足夠的基礎(chǔ)麻醉下靜滴普魯卡因，嚴(yán)禁在清醒狀態(tài)下用藥； 2. 維持麻醉中應(yīng)經(jīng)常保持病人有淺麻醉征象存在而又不妨礙手術(shù)進(jìn)行為原則，如果病人對手術(shù)刺激已無反應(yīng)時，應(yīng)認(rèn)為麻醉過深，需進(jìn)一步減慢滴速； 3. 維持麻醉中普魯卡因的滴速，一般只能逐步減慢而不能隨意增快，更忌驟快驟慢的頻繁調(diào)整。若出現(xiàn)驚厥，應(yīng)立即吸氧并靜注硫噴妥鈉等其它抗驚厥藥或肌松藥進(jìn)行控制，待血壓、脈搏恢復(fù)至正常范圍后可繼續(xù)麻醉至術(shù)終，但滴速需減慢，亦可改換成其它全麻方法完成手術(shù)。C蒸氣壓20170。****有明顯擴(kuò)血管作用，且能直接抑制心肌和阻滯交感神經(jīng)節(jié)。 2）呼吸系統(tǒng)：對呼吸道無刺激；****對呼吸中樞的抑制作用較強(qiáng)，隨麻醉加深，通氣量逐漸減少。 4）肌松作用：****無明顯的肌松作用，但可增強(qiáng)非去極化類肌松藥效果。 (2) 適應(yīng)證： 1）小兒全麻誘導(dǎo)； 2）哮喘、慢性支氣管炎及濕肺病 3）控制性降壓； 4）全麻支持。 (4) 優(yōu)缺點(diǎn)： 1）優(yōu)點(diǎn)： ① 無燃爆性； ② 麻醉效能強(qiáng)，誘導(dǎo)、蘇醒迅速； ③ 對氣道無刺激，術(shù)后肺部并發(fā)癥少； ④ 有擴(kuò)張支氣管作用； ⑤ 血壓不升高； ⑥ 術(shù)后惡心、嘔吐少。 (5) 使用方法： 1）用于小兒：因有果香味和不刺激氣道適用于小兒麻醉?？刹⒂?0%～65%笑氣。 2）呼吸系統(tǒng)：對呼吸道無刺激、不增加氣道分泌物；對呼吸有較強(qiáng)的抑制作用。 4）肌松作用：有明顯的肌肉松馳作用，并可加強(qiáng)非去極化類肌松藥的作用。 (2) 適應(yīng)證： 1）各部位、各種年齡的手術(shù)； 2）重癥肌無力； 3）嗜鉻細(xì)胞瘤。 (4) 使用方法： 1）低流量緊閉法； 2）半緊閉法：可并用氧化亞氮； 3）Bain回路：用于小兒。 3. 異氟醚（Isoflurane,Forane） (1) 藥理作用： 1）循環(huán)系統(tǒng)：較同類吸入麻醉藥相比，異氟醚的心血管安全范圍要寬，異氟醚對心肌有直接的輕微抑制作用；由于它使外周血管阻力下降而使血壓下降；但麻醉不深時，血壓常較穩(wěn)定；異氟醚使心率稍增快，但心律穩(wěn)定。 3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：異氟醚對中樞的抑制作用與用量相關(guān)。 4）肌松作用：異氟醚可產(chǎn)生足夠的肌松作用，可增強(qiáng)非去極化肌松藥的作用，與安氟醚不同的是，還可增強(qiáng)琥珀膽堿的作用。 (2) 適應(yīng)證：與安氟醚相似，但優(yōu)于安氟醚； 1）老年人及冠心病病人； 2）癲癇病人； 3）顱內(nèi)壓增高病人； 4）肝腎有疾患的病人； 5）重癥肌無力。 2）有惡性高熱家族史病人不應(yīng)使用。 2）麻醉維持期：異氟醚濃度相應(yīng)降低，%～%。 (2) 適應(yīng)證： 1）主要應(yīng)用于復(fù)合麻醉； 2）低濃度（30％）吸入可用于鎮(zhèn)痛（如短小手術(shù)）或某些疾?。ㄈ绻谛牟。┑闹委煈?yīng)用。 (4) 優(yōu)缺點(diǎn)： 1）優(yōu)點(diǎn)： ① 只要不缺氧,N2O并無毒性； ② 麻醉誘導(dǎo)及蘇醒均迅速； ③ 鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)； ④ 對氣道粘膜無刺激； ⑤ 無燃爆性。 (5) 使用方法： 1）麻醉誘導(dǎo)前先用麻醉機(jī)面罩使病人吸純氧5min。 2）如用半開放法則可將氧氣和氧化亞氮二者的流量按所需比例配合使用（50%～70%N2O）。麻醉維持期N2O的濃度介于50%～65%之間（氧濃度不宜低于40%）。 4）產(chǎn)科鎮(zhèn)痛，可用35%～50%的N2O與相應(yīng)50%～65%的O2比例吸入。 6）較長時間的N2O麻醉，術(shù)后應(yīng)吸氧1～2h，以防蘇醒期缺氧。深麻醉下，心肌攝氧和左室每搏功能降低。七氟醚對心肌傳導(dǎo)系統(tǒng)無影響，也不增加心肌對外源性兒茶酚胺的敏感性?？傊叻褜ρh(huán)系統(tǒng)呈劑量依賴性抑制作用，血管擴(kuò)張作用略強(qiáng)于心肌抑制。 3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：中樞抑制隨麻醉加深而加重，麻醉過深可造成全身痙攣，但弱于安氟醚；七氟醚可增加顱內(nèi)壓，降低腦灌注壓。 5）肝腎功能：未發(fā)現(xiàn)有肝腎損害。 (3) 禁忌證： 1）1個月內(nèi)施用吸入全麻，有肝損害病人； 2）本人或家屬對鹵化麻醉藥有過敏或有惡性高熱因素者； 3）腎功差慎用。因其有誘導(dǎo)、清醒迅速的特點(diǎn)，可用于小兒或成人的門診小手術(shù)或檢查時手術(shù)，此時可用面罩吸入法。 6．地氟醚（Desflurane） （1）藥理作用： 1）循環(huán)系統(tǒng)：與異氟醚相似，可降低血管阻力及平均動脈壓，升高靜脈壓，此作用與劑量相關(guān)；但與異氟醚不同的是，淺麻醉下（）心率不改變，深麻醉時（）與劑量相關(guān)的心率增加。 2）呼吸系統(tǒng)：地氟醚抑制呼吸，減少每分通氣量、增加PaCO2，并降低機(jī)體對PaCO2增高的通氣反應(yīng)，抑制作用與劑量有關(guān)。 4）肌松作用：可明顯增強(qiáng)非去極化肌松藥的作用。 （2）適應(yīng)證： 1）各種全麻的誘導(dǎo)和麻醉維持； 2）控制性降壓； 3）心臟手術(shù)麻醉； 4）小兒麻醉； 5）老年病人的麻醉； 6）門診病人的麻醉。 （4）使用方法：地氟醚可單獨(dú)加氧氣用于麻醉誘導(dǎo)，或加用60％笑氣以及和靜脈麻醉藥同用。地氟醚麻醉誘導(dǎo)比異氟醚更有效地抑制喉鏡引起的心動過速和血壓增高。 【 吸入麻醉方法 】 1．開放式吸入麻醉 （1）開放點(diǎn)滴法：常用安全范圍廣的****。本法的優(yōu)點(diǎn)是設(shè)備及操作簡單，機(jī)械無效腔及呼吸阻力小，適于小兒；但室內(nèi)污染重、****易燃爆、不能輔助呼吸和充分給氧，目前棄之不用。本法的優(yōu)點(diǎn)和開放滴醚法一樣，設(shè)備簡單，機(jī)械無效腔及呼吸阻力小。 （3）無重復(fù)吸入法：是利用無重復(fù)吸入活瓣，吸入新鮮氣體，而呼出氣全部排至大氣中。缺點(diǎn)在于長時間使用時可使氣道干燥及喪失熱量，并且由于呼氣中的濕氣、分泌物等可使活瓣失靈，而致呼吸阻力增加。本法的二氧化碳吸入濃度與新鮮氣流量大小密切相關(guān)，氣流量越小，重吸二氧化碳越多；本法主要用于小兒麻醉。本法的優(yōu)點(diǎn)是麻醉易加深；而缺點(diǎn)是浪費(fèi)藥及污染室內(nèi)空氣，在低流量時或吸入氧濃度不夠高時可引起缺氧。 （1） 將含有二氧化碳吸收裝置的重復(fù)吸入系統(tǒng)作為低流量半緊閉系統(tǒng)使用時，新鮮氣流量應(yīng)小于每分通氣量，而大于病人的總吸取量，在此范圍內(nèi)任選。 （3） 低流量麻醉方法：低流量麻醉時，新鮮氣流量多是1L/分鐘，新鮮氣體組成是50％氧氣、50％笑氣，有部分地重復(fù)吸入，因新鮮氣流量大于攝取量自然有剩余氣體排出，在麻醉過程中麻醉氣體組成成分是有變化的。 （4） 最低流量麻醉方法：，新鮮氣體組成是60％氧氣、40％笑氣，剩余氣體極少，麻醉氣體組成成分在麻醉中有變化。本法的優(yōu)點(diǎn)在于最大限度地利用了重復(fù)吸入的優(yōu)點(diǎn)，用高流量誘導(dǎo)同時也起到了去氮作用。 （2）****不能與腎上腺素同用。 （4）有條件時監(jiān)測呼出氣體麻藥濃度。 2．需要特殊體位（如俯臥位、坐位）的全麻手術(shù)。 4．低溫及控制性降壓。（如腹內(nèi)壓增高頻發(fā)嘔吐，頸部腫瘤壓迫氣管，極度肥胖等）。 7. 心跳呼吸停止，需行急救人工呼吸。 【 插管前準(zhǔn)備和注意事項 】 1. 檢查麻醉機(jī)及吸引裝置，呼吸回路是否完好。 3. 血壓、心電、SPO2連續(xù)監(jiān)測。 5. 準(zhǔn)備復(fù)蘇器械和藥物。 7. 插管前聽診雙肺呼吸音，以便與插管后對比。如插管有困難時，可重新用純氧面罩通氣2～3分鐘后再行操作，二次插管未入即當(dāng)請上級醫(yī)師協(xié)助。 2. 麻醉誘導(dǎo)：一般在面罩通氣下給予全身麻醉藥和肌松藥，用純氧過度通氣后插管。 4. 右手以握筆式持氣管導(dǎo)管（為便于插管可用管芯），將導(dǎo)管輕輕插入聲門后拔去管芯，操作務(wù)必輕柔，切勿使用暴力。檢查導(dǎo)管是否誤入食道或插入過深、過淺，聽診兩肺呼吸音是否相同。 【 清醒經(jīng)口明視插管 】 1. 適應(yīng)證： （1）插管可能困難，有誤吸危險者； （2）對全麻誘導(dǎo)后插管和通氣無把握（如頜面外傷或手術(shù)后）； （3）插管和安置體位后需評定神經(jīng)系統(tǒng)功能者（如頸椎脊髓不穩(wěn)定者）。 2. 對病人做好解釋工作，求得病人配合。 充分表麻：用1％丁卡因或2％利多卡因噴霧舌根、軟腭、咽、喉、會厭逐次進(jìn)行，顯露聲門并表麻之；經(jīng)聲門注藥或經(jīng)環(huán)甲膜穿刺注藥表麻氣管粘膜。 【 明視經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管 】 1. 適應(yīng)證：口腔、頜面手術(shù)要求，張口無困難者可經(jīng)全麻誘導(dǎo)下明視插管，也可清醒明視插管。 3. 建立全麻或局部麻醉狀態(tài)。 5. 左手持喉鏡暴露聲門，右手繼續(xù)推進(jìn)導(dǎo)管入聲門，如有困難，可用插管鉗夾持導(dǎo)管尖端送入聲門?；痉椒ㄅc明視經(jīng)鼻插管相同。 3. 導(dǎo)管從鼻孔插入，經(jīng)鼻后孔到達(dá)咽喉部。 4. 若氣管導(dǎo)管通過后鼻孔困難時，可帶管芯適度彎曲即可通過。 【 纖維喉鏡引導(dǎo)插管 】 1. 借助纖維喉鏡可經(jīng)鼻或口腔插入氣管導(dǎo)管。 2. 導(dǎo)管經(jīng)口或鼻孔插入，達(dá)咽喉部，纖維喉鏡的可彎的尖端插入導(dǎo)管內(nèi)，繼續(xù)向前推進(jìn)，尋找會厭和聲門，將喉鏡尖端先插入聲門抵達(dá)氣管中段，沿喉鏡將導(dǎo)管推入氣管，然后退出纖維喉鏡。喉鏡尖端進(jìn)入氣管后，可見到光彩鮮艷的氣管環(huán)，在頸部可見到光亮點(diǎn)。 2. 檢查雙腔導(dǎo)管縱隔、氣囊完好無損，接頭、吸痰管匹配合適，備用管芯、鉗夾。均為紅橡膠制成，有F33341四種型號。Robershow塑料管沒有小鉤，插入較容易，但位置不易固定，有左右兩種導(dǎo)管，分別用于左側(cè)或右側(cè)支氣管內(nèi)插管。 4. 確定導(dǎo)管位置：開放時，應(yīng)該兩側(cè)呼吸音相同，且關(guān)閉一側(cè)管腔后，同側(cè)呼吸音消失。如雙腔導(dǎo)管位置難于調(diào)整，一側(cè)呼吸音欠佳，則應(yīng)放棄雙腔插管改用單腔5. 吸除導(dǎo)管內(nèi)分泌物時，必須關(guān)閉吸引側(cè)氣流，保持對側(cè)肺膨脹。 6. 單側(cè)通氣時，要加強(qiáng)氧合和通氣監(jiān)測，常規(guī)用脈率－血氧飽合度及呼氣末CO2監(jiān)測，必要時進(jìn)行血?dú)夥治觯胙鯘舛龋?0％，單側(cè)通氣時間不宜超過1h。 【 氣管內(nèi)導(dǎo)管拔管指征及注意事項 】 1. 手術(shù)結(jié)束停止麻醉后，肌松殘余作用消失。 3. 呼吸頻率：成人14～20次/分；通氣量恢復(fù)到術(shù)前水平；雙肺呼吸音正常；脫離麻醉機(jī)無缺氧現(xiàn)象。要求達(dá)到：SpO2 ＞95％（吸空氣時）、PetCO2＞（40mmHg）、PaO2＞（70mmHg） （吸空氣時）～6kPa（35～45mmHg）。 6. 飽食、肥胖、小兒、頭頸、口腔頜面外科、胸科手術(shù)、危重病人以及呼吸道分泌物較多者，須完全清醒才能拔管。 8. 拔管時應(yīng)將吸引管放入氣管導(dǎo)管內(nèi)，并超出導(dǎo)管遠(yuǎn)端，邊吸邊拔，一同拔出。 第九節(jié) 硬膜外阻滯麻醉、骶管阻滯麻醉 連續(xù)硬膜外腔阻滯麻醉 硬膜外腔阻滯系指將局麻藥注入硬膜外腔使部分脊神經(jīng)阻滯的麻醉方法。采用硬膜外置管連續(xù)麻醉，可根據(jù)需要隨意調(diào)節(jié)麻醉時間。近年來，硬膜外阻滯也用于與氣管內(nèi)插管全麻聯(lián)合麻醉和與蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合麻醉；硬膜外腔注藥應(yīng)用于疼痛治療。 【 操作方法 】 1. 穿刺間隙選擇（見下表） 手 術(shù) 名 稱穿 刺 間 隙 頸部及 上肢手術(shù)C7~T1↑ 胸部手術(shù)（乳房手術(shù)等）T2~3↑，T3~4↑，T4~5↑胃、膽道、肝、脾、胰等上腹部手術(shù)T9~10↑ 腎、輸尿管及腸手術(shù)T10~11↑ 闌尾手術(shù)T11~12↑,T12~L1↑ 盆腔手術(shù)（包括膀胱、直腸、子宮）L2~3↓或L2~3↑ 陰道、下肢、肛門會陰手術(shù)L2~3↓,L3~4↓ 2. 體位：