【文章內(nèi)容簡介】 2）呼吸系統(tǒng)：地氟醚抑制呼吸，減少每分通氣量、增加PaCO2，并降低機(jī)體對(duì)PaCO2增高的通氣反應(yīng)，抑制作用與劑量有關(guān)。 3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：等效劑量的地氟醚和異氟醚引起腦電圖（EEG）的改變相似，笑氣可減輕地氟醚對(duì)EEG的抑制程度，地氟醚可抑制皮質(zhì)電活動(dòng)和腦氧代謝率，高濃度吸入時(shí)可引起腦血管擴(kuò)張，并減弱腦血管的自身調(diào)節(jié)功能。 4）肌松作用：可明顯增強(qiáng)非去極化肌松藥的作用。 5）肝腎功能：對(duì)肝腎無顯著影響。 （2）適應(yīng)證： 1）各種全麻的誘導(dǎo)和麻醉維持； 2）控制性降壓； 3）心臟手術(shù)麻醉； 4）小兒麻醉； 5）老年病人的麻醉； 6）門診病人的麻醉。 （3）禁忌證：無專用揮發(fā)器時(shí)禁用。 （4）使用方法：地氟醚可單獨(dú)加氧氣用于麻醉誘導(dǎo)，或加用60％笑氣以及和靜脈麻醉藥同用。用12%～15%地氟醚可引起下頜松馳，完成氣管插管。地氟醚麻醉誘導(dǎo)比異氟醚更有效地抑制喉鏡引起的心動(dòng)過速和血壓增高。%～%地氟醚加60%笑氣、氧氣。 【 吸入麻醉方法 】 1．開放式吸入麻醉 （1）開放點(diǎn)滴法：常用安全范圍廣的****。用帶邊槽的金屬絲網(wǎng)面罩，覆以4～8層紗布，持續(xù)向面罩滴****，為防缺氧，在面罩下輸入氧氣。本法的優(yōu)點(diǎn)是設(shè)備及操作簡單，機(jī)械無效腔及呼吸阻力小，適于小兒；但室內(nèi)污染重、****易燃爆、不能輔助呼吸和充分給氧，目前棄之不用。 （2）沖氣法：是將氧和麻醉蒸氣的混合氣體吹送入口腔、咽部或氣管內(nèi)的麻醉方法。本法的優(yōu)點(diǎn)和開放滴醚法一樣，設(shè)備簡單，機(jī)械無效腔及呼吸阻力小。缺點(diǎn)是吹入流量大，易使氣道干燥，污染手術(shù)室內(nèi)空氣，不易輔助呼吸，目前幾乎不用。 （3）無重復(fù)吸入法：是利用無重復(fù)吸入活瓣，吸入新鮮氣體，而呼出氣全部排至大氣中。本法的優(yōu)點(diǎn)是無效腔及呼吸阻力小，故適用于嬰幼兒；可提供一定的麻醉濃度氣體；能進(jìn)行輔助和控制呼吸，可用于麻醉前去氮和麻醉結(jié)束時(shí)加速麻醉氣體排出。缺點(diǎn)在于長時(shí)間使用時(shí)可使氣道干燥及喪失熱量，并且由于呼氣中的濕氣、分泌物等可使活瓣失靈，而致呼吸阻力增加。 2 半開放式吸入麻醉：常用Bain或Jackson Rees回路，半開放裝置中不用二氧化碳吸收器，氧氣和笑氣或揮發(fā)性麻醉氣體經(jīng)吸入全麻裝置或蒸發(fā)器混合氣流輸入回路，大部分二氧化碳依靠高流量氣流而排入大氣中，重復(fù)吸入的二氧化碳小于1%。本法的二氧化碳吸入濃度與新鮮氣流量大小密切相關(guān)，氣流量越小，重吸二氧化碳越多；本法主要用于小兒麻醉。 3．緊閉式吸入麻醉：應(yīng)用循環(huán)式麻醉機(jī)，一定程度地開放逸氣活瓣，加大氧流量（3～4L/分鐘），呼氣時(shí)，一部分呼出氣體經(jīng)活瓣排出，一部分呼氣經(jīng)二氧化碳吸收器吸收二氧化碳后，再與新鮮氣體混合被重復(fù)吸入，故不產(chǎn)生二氧化碳蓄積。本法的優(yōu)點(diǎn)是麻醉易加深；而缺點(diǎn)是浪費(fèi)藥及污染室內(nèi)空氣，在低流量時(shí)或吸入氧濃度不夠高時(shí)可引起缺氧。 4．低流量吸入麻醉：新鮮氣流量小于2L/分鐘為低流量吸入麻醉。 （1） 將含有二氧化碳吸收裝置的重復(fù)吸入系統(tǒng)作為低流量半緊閉系統(tǒng)使用時(shí)，新鮮氣流量應(yīng)小于每分通氣量，而大于病人的總吸取量，在此范圍內(nèi)任選。 （2） 用緊閉式重復(fù)吸入系統(tǒng)進(jìn)行麻醉時(shí)，新鮮氣流量可減小到病人的吸取量加上少量漏氣量即足。 （3） 低流量麻醉方法：低流量麻醉時(shí)，新鮮氣流量多是1L/分鐘，新鮮氣體組成是50％氧氣、50％笑氣，有部分地重復(fù)吸入，因新鮮氣流量大于攝取量自然有剩余氣體排出，在麻醉過程中麻醉氣體組成成分是有變化的。較常用的方案是：2L/分鐘氧氣，4L/分鐘笑氣5分鐘后新鮮氣流量降至1L/分鐘（，），在1～。 （4） 最低流量麻醉方法：，新鮮氣體組成是60％氧氣、40％笑氣，剩余氣體極少，麻醉氣體組成成分在麻醉中有變化。，～（，）。本法的優(yōu)點(diǎn)在于最大限度地利用了重復(fù)吸入的優(yōu)點(diǎn)，用高流量誘導(dǎo)同時(shí)也起到了去氮作用。 5．注意事項(xiàng)： （1）注意監(jiān)測(cè)BP、HR，避免麻醉過深。 （2）****不能與腎上腺素同用。 （3）笑氣麻醉時(shí)保持吸入氧濃度大于30％，術(shù)畢要提高吸入氧氣濃度以防止彌散性缺氧。 （4）有條件時(shí)監(jiān)測(cè)呼出氣體麻藥濃度。 第八節(jié) 氣管、支氣管內(nèi)插管術(shù) 【 適應(yīng)證 】 1．全麻下頭顱、胸腔及上腹部手術(shù)。 2．需要特殊體位（如俯臥位、坐位）的全麻手術(shù)。 3．需要肌松藥的全麻手術(shù)。 4．低溫及控制性降壓。 5．預(yù)防和處理誤吸和呼吸道梗阻。（如腹內(nèi)壓增高頻發(fā)嘔吐，頸部腫瘤壓迫氣管，極度肥胖等）。 6. 呼吸功能不全、呼吸衰竭。 7. 心跳呼吸停止，需行急救人工呼吸。 【 禁忌證 】 呼吸道急性感染、喉水腫、急性喉炎等（升主動(dòng)脈瘤相對(duì)禁忌證）。 【 插管前準(zhǔn)備和注意事項(xiàng) 】 1. 檢查麻醉機(jī)及吸引裝置，呼吸回路是否完好。 2. 檢查氣管插管用具是否齊全完好，并選擇合適的氣管導(dǎo)管型號(hào)。 3. 血壓、心電、SPO2連續(xù)監(jiān)測(cè)。 4. 選擇適當(dāng)?shù)穆樽碚T導(dǎo)藥物和方法。 5. 準(zhǔn)備復(fù)蘇器械和藥物。 6. 誘導(dǎo)前注意病人有無氣管插管困難征象，如下頜骨發(fā)育欠佳、頸短胖、頸椎活動(dòng)度、張口度等，并做相應(yīng)準(zhǔn)備措施。 7. 插管前聽診雙肺呼吸音，以便與插管后對(duì)比。 8. 氣管插管時(shí)，停止呼吸時(shí)間不宜過長，無呼吸者，一般要求在30～60s以內(nèi)完成，最長不可超過60～120s。如插管有困難時(shí)，可重新用純氧面罩通氣2～3分鐘后再行操作，二次插管未入即當(dāng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師協(xié)助。 【 明視經(jīng)口氣管內(nèi)插管 】 1. 病人頭部置標(biāo)準(zhǔn)或修正位。 2. 麻醉誘導(dǎo)：一般在面罩通氣下給予全身麻醉藥和肌松藥，用純氧過度通氣后插管。 3. 用右手拇指和食指將口張開，左手持彎型喉鏡，自右口角插入，將舌推向左側(cè)，暴露懸壅垂后即轉(zhuǎn)向正中線，到會(huì)厭后，以鏡片伸至?xí)捝?，將喉鏡上提暴露聲門。 4. 右手以握筆式持氣管導(dǎo)管（為便于插管可用管芯），將導(dǎo)管輕輕插入聲門后拔去管芯，操作務(wù)必輕柔，切勿使用暴力。 5. 導(dǎo)管插入氣管后，立即塞入牙墊，將喉鏡取出，以銜接管連接麻醉機(jī)施行人工呼吸。檢查導(dǎo)管是否誤入食道或插入過深、過淺，聽診兩肺呼吸音是否相同。同時(shí)給氣管導(dǎo)管氣囊充氣，并用膠布沿門齒上線將導(dǎo)管與牙墊一起妥善固定。 【 清醒經(jīng)口明視插管 】 1. 適應(yīng)證： （1）插管可能困難，有誤吸危險(xiǎn)者； （2）對(duì)全麻誘導(dǎo)后插管和通氣無把握（如頜面外傷或手術(shù)后）； （3）插管和安置體位后需評(píng)定神經(jīng)系統(tǒng)功能者（如頸椎脊髓不穩(wěn)定者）。 （4）病員情況差，不能耐受深麻醉者。 2. 對(duì)病人做好解釋工作，求得病人配合。 3. 靜脈用鎮(zhèn)靜藥應(yīng)當(dāng)十分謹(jǐn)慎，不應(yīng)引起反射遲鈍或氣道梗阻，使病人維持自主呼吸。 充分表麻：用1％丁卡因或2％利多卡因噴霧舌根、軟腭、咽、喉、會(huì)厭逐次進(jìn)行，顯露聲門并表麻之；經(jīng)聲門注藥或經(jīng)環(huán)甲膜穿刺注藥表麻氣管粘膜。 4. 作口腔明視插管（方法見前）。 【 明視經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管 】 1. 適應(yīng)證：口腔、頜面手術(shù)要求，張口無困難者可經(jīng)全麻誘導(dǎo)下明視插管，也可清醒明視插管。 2. 麻醉前鼻腔噴涂麻黃素使血管收縮（清醒插管者，還需表麻鼻粘膜），滴入或涂潤滑劑于鼻腔內(nèi)。 3. 建立全麻或局部麻醉狀態(tài)。 4. 導(dǎo)管外壁涂潤滑劑，將導(dǎo)管與面部垂直的方向插入鼻孔，通過后鼻孔至咽部。 5. 左手持喉鏡暴露聲門，右手繼續(xù)推進(jìn)導(dǎo)管入聲門，如有困難，可用插管鉗夾持導(dǎo)管尖端送入聲門。 【 盲探經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管 】 1. 適用于開口困難、無法置入喉鏡的病人。基本方法與明視經(jīng)鼻插管相同。 2. 較淺全麻下或采用清醒插管，必須保留自主呼吸。 3. 導(dǎo)管從鼻孔插入，經(jīng)鼻后孔到達(dá)咽喉部。一邊用耳傾聽呼吸音，一邊將導(dǎo)管徐徐推進(jìn)，越近聲門，則管性呼吸音越響，如導(dǎo)管插入氣管內(nèi)即可見屏氣或咳嗽，且導(dǎo)管內(nèi)有氣體呼出。 4. 若氣管導(dǎo)管通過后鼻孔困難時(shí)，可帶管芯適度彎曲即可通過。一般成人導(dǎo)管用ID7～，深度26～27cm。 【 纖維喉鏡引導(dǎo)插管 】 1. 借助纖維喉鏡可經(jīng)鼻或口腔插入氣管導(dǎo)管。常用于頸椎、頜面部、上呼吸道創(chuàng)傷或畸形所致的氣管插管困難病人。 2. 導(dǎo)管經(jīng)口或鼻孔插入，達(dá)咽喉部，纖維喉鏡的可彎的尖端插入導(dǎo)管內(nèi)，繼續(xù)向前推進(jìn)，尋找會(huì)厭和聲門，將喉鏡尖端先插入聲門抵達(dá)氣管中段，沿喉鏡將導(dǎo)管推入氣管，然后退出纖維喉鏡。 3. 纖維喉鏡引導(dǎo)插管應(yīng)在自主呼吸存在下進(jìn)行（清醒或淺麻醉下）。喉鏡尖端進(jìn)入氣管后，可見到光彩鮮艷的氣管環(huán)，在頸部可見到光亮點(diǎn)。 【 雙腔支氣管內(nèi)插管 】 1. 適應(yīng)證： （1）適用于肺膿瘍、支氣管擴(kuò)張、痰量較多時(shí)（24h量15 ml以上）、肺結(jié)核痰陽性及支氣管胸膜瘺病人； （2）應(yīng)用胸腔鏡行胸腔手術(shù)者； （3）相對(duì)適用于食道手術(shù)及肺癌根治等手術(shù)。 2. 檢查雙腔導(dǎo)管縱隔、氣囊完好無損，接頭、吸痰管匹配合適，備用管芯、鉗夾。Carlens管用于左側(cè)支氣管插管，White管用于右側(cè)支氣管插管。均為紅橡膠制成，有F33341四種型號(hào)。導(dǎo)管的小鉤使導(dǎo)管位置易于固定，但插入難度增加。Robershow塑料管沒有小鉤，插入較容易，但位置不易固定，有左右兩種導(dǎo)管，分別用于左側(cè)或右側(cè)支氣管內(nèi)插管。 3. 喉鏡暴露聲門后，導(dǎo)管尖端向上沿著會(huì)厭下面滑入聲門，然后將導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)使小鉤向上，進(jìn)入聲門，再將導(dǎo)管遠(yuǎn)端彎度向上繼續(xù)推進(jìn)到有阻力感，使導(dǎo)管叉位于隆突上，接上雙腔導(dǎo)管接頭，與麻醉機(jī)相連進(jìn)行控制呼吸，左右氣囊分別充氣。 4. 確定導(dǎo)管位置：開放時(shí)，應(yīng)該兩側(cè)呼吸音相同，且關(guān)閉一側(cè)管腔后，同側(cè)呼吸音消失。如關(guān)閉一側(cè)管腔后，兩肺呼吸音無改變說明導(dǎo)管太淺；如關(guān)閉一側(cè)管腔后兩側(cè)均不能聞及呼吸音，說明太深；如關(guān)閉一側(cè)管腔后，對(duì)側(cè)呼吸音消失，說明導(dǎo)管有扭轉(zhuǎn)；均須將雙腔導(dǎo)管放置正確，方能進(jìn)行手術(shù)。如雙腔導(dǎo)管位置難于調(diào)整，一側(cè)呼吸音欠佳，則應(yīng)放棄雙腔插管改用單腔5. 吸除導(dǎo)管內(nèi)分泌物時(shí)，必須關(guān)閉吸引側(cè)氣流，保持對(duì)側(cè)肺膨脹。吸引管要事先測(cè)量好深度，以免損傷支氣管。 6. 單側(cè)通氣時(shí)，要加強(qiáng)氧合和通氣監(jiān)測(cè)，常規(guī)用脈率－血氧飽合度及呼氣末CO2監(jiān)測(cè)，必要時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治?，吸入氧濃度?0％，單側(cè)通氣時(shí)間不宜超過1h。注意氣道內(nèi)壓力變化，隨時(shí)進(jìn)行調(diào)整。 【 氣管內(nèi)導(dǎo)管拔管指征及注意事項(xiàng) 】 1. 手術(shù)結(jié)束停止麻醉后，肌松殘余作用消失。 2. 呼吸恢復(fù)良好，咳嗽和吞咽反射存在。 3. 呼吸頻率：成人14～20次/分；通氣量恢復(fù)到術(shù)前水平；雙肺呼吸音正常；脫離麻醉機(jī)無缺氧現(xiàn)象。 4. 必要時(shí)測(cè)定VT、VE、SpOPetCO2及血?dú)?。要求達(dá)到：SpO2 ＞95％（吸空氣時(shí)）、PetCO2＞（40mmHg）、PaO2＞（70mmHg） （吸空氣時(shí)）～6kPa（35～45mmHg）。 5. 呼喚病人有反應(yīng)：睜眼、皺眉、張口、舉手等。 6. 飽食、肥胖、小兒、頭頸、口腔頜面外科、胸科手術(shù)、危重病人以及呼吸道分泌物較多者，須完全清醒才能拔管。 7. 拔管前必須吸凈口腔、鼻咽腔內(nèi)分泌物，更換吸痰管，吸凈氣管導(dǎo)管內(nèi)及氣管內(nèi)分泌物，在氣管內(nèi)操作每次不超過10秒。 8. 拔管時(shí)應(yīng)將吸引管放入氣管導(dǎo)管內(nèi)，并超出導(dǎo)管遠(yuǎn)端，邊吸邊拔，一同拔出。 9. 拔管后立即面罩給氧，觀察呼吸、循環(huán)穩(wěn)定后才能送回病房。 第九節(jié) 硬膜外阻滯麻醉、骶管阻滯麻醉 連續(xù)硬膜外腔阻滯麻醉 硬膜外腔阻滯系指將局麻藥注入硬膜外腔使部分脊神經(jīng)阻滯的麻醉方法。麻醉范圍呈節(jié)段性，安全性大，肌松良好。采用硬膜外置管連續(xù)麻醉，可根據(jù)需要隨意調(diào)節(jié)麻醉時(shí)間。 【 適應(yīng)證 】 主要適用于腹部以下的手術(shù)，也適用于除開胸以外的胸廓、頸、上肢手術(shù)。近年來，硬膜外阻滯也用于與氣管內(nèi)插管全麻聯(lián)合麻醉和與蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合麻醉；硬膜外腔注藥應(yīng)用于疼痛治療。 【 禁忌證 】 基本上與脊麻相同。 【 操作方法 】 1. 穿刺間隙選擇（見下表） 手 術(shù) 名 稱穿 刺 間 隙 頸部及 上肢手術(shù)C7~T1↑ 胸部手術(shù)（乳房手術(shù)等）T2~3↑，T3~4↑，T4~5↑胃、膽道、肝、脾、胰等上腹部手術(shù)T9~10↑ 腎、輸尿管及腸手術(shù)T10~11↑ 闌尾手術(shù)T11~12↑,T12~L1↑ 盆腔手術(shù)（包括膀胱、直腸、子宮）L2~3↓或L2~3↑ 陰道、下肢、肛門會(huì)陰手術(shù)L2~3↓,L3~4↓ 2. 體位：同脊麻。 3. 定位： （1）平髂嵴最高點(diǎn)為腰4棘突或腰4~5間隙。 （2）平兩肩胛角為胸7棘突或胸7~8間隙。 （3）頸7棘突較長，可作為骨性標(biāo)志。 4. 消毒：術(shù)野消毒按外科常規(guī)消毒進(jìn)行，范圍以穿刺點(diǎn)為中心上、下4椎體，側(cè)達(dá)雙側(cè)腋中線，鋪手術(shù)巾。 5. 穿刺前檢查硬膜外導(dǎo)管是否完整、通暢，刻度是否準(zhǔn)確，并將導(dǎo)管內(nèi)外用生理鹽水沖洗。 6. 穿刺方法： （1）直入法：，換9號(hào)針開皮并探明方向，左手拇指固定皮膚，右手持18G穿刺針，經(jīng)皮膚及皮下組織后改雙手持針，左手持針身，右手持針柄，緩慢前行，經(jīng)棘上韌帶后進(jìn)黃韌帶，有堅(jiān)韌感，取出針芯，接2ml針筒（內(nèi)有生理鹽水１ml及小氣泡）試探，阻力大，氣泡壓縮變形，證實(shí)針尖位于黃韌帶，按需要將穿刺針斜面轉(zhuǎn)向頭部或尾部，然后邊試阻力邊進(jìn)針，每次進(jìn)針2mm左右，至針尖阻力消失，或有明顯突破感，注入鹽水無阻力，證明針尖已達(dá)硬膜外腔。 （2）側(cè)入法：，穿刺針傾斜15度，向中線方向刺入，經(jīng)皮膚、皮