【正文】 （3）血流降溫法：即在體外循環(huán)中進(jìn)行降溫和復(fù)溫。開(kāi)始降溫之前需加深麻醉，保持足夠的麻醉深度，肌松作用良好，無(wú)咳嗽反應(yīng)，血壓和心率平穩(wěn)。 【 麻醉前準(zhǔn)備 】 1. 見(jiàn)麻醉前準(zhǔn)備，按全麻準(zhǔn)備和給予術(shù)前用藥。 3. 嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證，遵循規(guī)定的降壓幅度和時(shí)間。硝酸甘油降低舒張壓較硝普鈉少，降壓期間心肌仍可保持較多的血液灌注，適用于冠狀搭橋手術(shù)，停藥后血壓回升較慢，平均9分鐘（4～22分鐘）。硝普鈉溶液應(yīng)避光，瓶外需用黑紙包裹，配制后立即使用，不可長(zhǎng)久擱置。 6. 降壓程度和時(shí)間：一般血壓降低不超過(guò)原有水平的40%，～（50～60mmHg）。 4. 調(diào)整病人體位，使手術(shù)區(qū)位于最高水平，以達(dá)到體位降壓作用。 3. 技術(shù)方面，麻醉醫(yī)生不熟悉控制性降壓的基礎(chǔ)理論和技術(shù)。 5. 大量輸血有困難，病人不愿或須限制輸血量如體內(nèi)存在P抗體。 3. 控制麻醉手術(shù)期間血壓過(guò)度升高。 第十四節(jié) 控制性降壓 【 適應(yīng)證 】 1. 減少術(shù)中出血和滲血，便于病灶的顯露和手術(shù)操作。 4）移除牽引線,縫合皮膚。 1）腕橫線橈動(dòng)脈搏動(dòng)明顯處作約1cm長(zhǎng)縱切口。 3）術(shù)者用左手、中指摸清橈動(dòng)脈搏動(dòng)，右手持套管針，針干與皮膚呈30度角，針尖刺入動(dòng)脈后有鮮紅血液噴出，壓低針干與皮膚呈10度角，～。 【 操作方法 】 1. 穿刺用具：多采用聚四氯乙烯套管針，成人用20號(hào)、兒童用22號(hào)、新生兒用24號(hào)。穿刺前需了解脛后動(dòng)脈供血情況。s試驗(yàn)，判斷尺動(dòng)脈是否通暢，如尺動(dòng)脈供血不良，則不宜作橈動(dòng)脈穿刺測(cè)壓。 【 穿刺途徑 】 首選橈動(dòng)脈，其次為足背動(dòng)脈、股動(dòng)脈。 3. 需反復(fù)動(dòng)脈采血者。 5. 空氣栓塞：空氣經(jīng)穿剌針或?qū)Ч苓M(jìn)入血管，多發(fā)生在取下注射器準(zhǔn)備插管時(shí)，空氣經(jīng)針孔進(jìn)入血管。常見(jiàn)并發(fā)癥有： 2. 氣胸：多見(jiàn)于行頸內(nèi)或鎖骨下靜脈穿剌時(shí)，因進(jìn)針過(guò)深，或患肺氣腫、消瘦病人，由于病人的胸膜頂高于第一肋水平，易于發(fā)生氣胸。 2. 肝素生理鹽水沖洗導(dǎo)管每天1次，抽血后也應(yīng)立即沖洗。 （2）鎖骨上進(jìn)路：在胸鎖乳突肌鎖骨頭的外側(cè)緣、鎖骨上約1cm處為進(jìn)針點(diǎn)，針干與鎖骨或矢狀面（中線）呈45度角，在冠狀面針干保持水平或略向前偏15度指向胸鎖關(guān)節(jié)前進(jìn)，通常進(jìn)針1～2cm即可進(jìn)入靜脈。 【 鎖骨下靜脈穿剌置管術(shù) 】 1. 穿剌工具與頸內(nèi)靜脈相同。 （4）旋轉(zhuǎn)取下注射器，插入導(dǎo)引鋼絲，插入時(shí)不能遇到阻力，有阻力應(yīng)調(diào)整穿剌針角度、斜面方向和深淺等，或再接上注射器回抽血直至通暢為止，再插入導(dǎo)引鋼絲后退出穿剌針，壓迫穿剌點(diǎn)，擦凈鋼絲上的血跡。常規(guī)消毒鋪巾，穿剌點(diǎn)局麻。針尖不宜過(guò)分向內(nèi)側(cè)深入過(guò)深，以免損傷頸總動(dòng)脈。 2. 進(jìn)路及定位： （1）中間進(jìn)路：在胸鎖乳突肌三角頂點(diǎn)穿剌進(jìn)針，必要時(shí)使患者抬頭，則三角顯露清楚。 3. 血?dú)庑鼗颊弑苊庑蓄i內(nèi)及鎖骨下靜脈穿剌。 4. 大量輸血和換血療法。 （2）局麻藥誤入血管，立即出現(xiàn)嚴(yán)重的局麻藥毒性反應(yīng)，驚厥，意識(shí)喪失，處理：見(jiàn)局麻藥毒性反應(yīng)。固定針頭，回抽無(wú)血可緩慢注入局麻藥。肌皮神經(jīng)在進(jìn)入腋窩前已經(jīng)分出。 （3）局麻藥誤入椎動(dòng)脈：可引起驚厥，意識(shí)喪失，處理：詳見(jiàn)局麻藥毒性反應(yīng)； （4）氣胸：胸悶、氣急。地卡因濃度較利多卡因小10倍。 2. 適應(yīng)證：肩部、上臂、前臂橈側(cè)手術(shù)和骨、關(guān)節(jié)復(fù)位，橈側(cè)阻滯較完全。s綜合征：星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，出現(xiàn)同側(cè)瞳孔縮小，眼瞼下垂，面部血管擴(kuò)張，鼻塞，皮膚干燥，短期內(nèi)無(wú)需處理； 6. 椎動(dòng)脈損傷引起出血； 7. 心動(dòng)過(guò)速和血壓升高： （1）鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥：根據(jù)病情用安定、氟哌啶或哌替啶等； （2）吸氧，對(duì)高血壓患者局麻藥中毒避免加腎上腺素； （3）必要時(shí)用心律平、慢心律、美托洛爾或西地蘭等。 【 操作方法 】 1. 體位：仰臥，頭偏對(duì)側(cè)； 2. 定位：病人抬頭，顯露胸鎖乳突肌，穿刺點(diǎn)位于胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)，與頸外靜脈交叉處（相當(dāng)C4水平，平甲狀軟骨上緣）； 3. 穿刺方法：，穿刺點(diǎn)處作皮丘，與皮膚垂直進(jìn)針，在頸前筋膜前方尋找橫突，此時(shí)病人有酸脹感，回抽無(wú)血也無(wú)腦脊液后緩慢注入局麻藥。 （3）處理：繼續(xù)平臥休息，補(bǔ)液，飲水，給鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥、靜脈滴注維生素C，必要時(shí)硬膜外腔注射生理鹽水20～30ml、中藥或針灸治療等。 （2）處理：給氧氣、糾正低血壓、～1mg靜脈或肌肉注射。 3）～１mg靜脈或肌肉注射，及應(yīng)用其它鎮(zhèn)靜藥等。 【 并發(fā)癥及處理 】 1. 低血壓： （1）原因： 1）交感神經(jīng)阻滯，血管擴(kuò)張及血溶量相對(duì)不足。 【 調(diào)節(jié)平面 】 注射后囑病人輕緩翻身仰臥，單側(cè)下肢手術(shù)可讓病人向患側(cè)臥3～5分鐘后翻身仰臥，用細(xì)針從下肢向胸，腹輕刺，檢查感覺(jué)改變與消失區(qū)，并根據(jù)情況適當(dāng)調(diào)整體位，在5～10分鐘內(nèi)按手術(shù)要求調(diào)整平面，鞍麻者可取坐位穿刺注藥，或穿刺注藥后讓病人慢慢坐起，使麻醉平面局部限于會(huì)陰部。穿刺針傾斜15度向中線方向刺入，其余操作同直入法。 2. 定位：髂后上棘最高點(diǎn)連線與脊柱相交為第4腰椎棘突或4~5腰椎間隙，穿刺點(diǎn)可選擇腰3~4或腰2~3間隙。 2. 中位腰麻：麻醉平面在T6～T10之間，對(duì)呼吸循環(huán)有影響，很少用。 【 并發(fā)癥 】 同低位硬膜外麻醉。 3. 穿刺方法：沿骶骨中線向下按摸觸及骶裂孔，取7號(hào)針，骶裂孔中點(diǎn)作皮丘，左手拇指固定皮膚，右手持針，方向與皮膚呈45度，經(jīng)皮膚、皮下組織，穿破骶尾韌帶后有明顯突破感，即進(jìn)入骶管，將針壓平，方向改為15度，繼續(xù)前行1～2cm，注入鹽水無(wú)阻力，回抽無(wú)血及腦脊液即可注入試驗(yàn)劑量（不超過(guò)5ml），5分鐘后無(wú)脊麻現(xiàn)象，骶骨尾部皮膚感覺(jué)明顯減退，示針尖位置恰當(dāng)，將剩余麻醉藥一次注入。 骶管阻滯麻醉 【 適應(yīng)證 】 肛門會(huì)陰手術(shù)，膀胱鏡檢查。病人當(dāng)即訴放射性疼痛。 3. 低血壓、呼吸影響和惡心嘔吐：同脊麻并發(fā)癥。 【 并發(fā)癥 】 1. 全脊麻：麻醉藥誤入蛛網(wǎng)膜下腔，即刻發(fā)生呼吸抑制，血壓驟降，往往發(fā)生呼吸心跳停止。 【 劑量與濃度 】 1. 高位硬膜外阻滯：用于頸部、上肢、胸壁手術(shù)，穿刺部位位于T6以上，操作者應(yīng)具有一定經(jīng)驗(yàn)，常規(guī)應(yīng)用動(dòng)脈血氧飽合度監(jiān)測(cè)。 6. 穿刺方法： （1）直入法：，換9號(hào)針開(kāi)皮并探明方向，左手拇指固定皮膚，右手持18G穿刺針，經(jīng)皮膚及皮下組織后改雙手持針，左手持針身，右手持針柄，緩慢前行，經(jīng)棘上韌帶后進(jìn)黃韌帶，有堅(jiān)韌感，取出針芯，接2ml針筒（內(nèi)有生理鹽水１ml及小氣泡）試探，阻力大，氣泡壓縮變形，證實(shí)針尖位于黃韌帶，按需要將穿刺針斜面轉(zhuǎn)向頭部或尾部，然后邊試阻力邊進(jìn)針，每次進(jìn)針2mm左右，至針尖阻力消失，或有明顯突破感，注入鹽水無(wú)阻力，證明針尖已達(dá)硬膜外腔。 （2）平兩肩胛角為胸7棘突或胸7~8間隙。近年來(lái)，硬膜外阻滯也用于與氣管內(nèi)插管全麻聯(lián)合麻醉和與蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合麻醉；硬膜外腔注藥應(yīng)用于疼痛治療。 第九節(jié) 硬膜外阻滯麻醉、骶管阻滯麻醉 連續(xù)硬膜外腔阻滯麻醉 硬膜外腔阻滯系指將局麻藥注入硬膜外腔使部分脊神經(jīng)阻滯的麻醉方法。 6. 飽食、肥胖、小兒、頭頸、口腔頜面外科、胸科手術(shù)、危重病人以及呼吸道分泌物較多者，須完全清醒才能拔管。 3. 呼吸頻率：成人14～20次/分；通氣量恢復(fù)到術(shù)前水平；雙肺呼吸音正常；脫離麻醉機(jī)無(wú)缺氧現(xiàn)象。 6. 單側(cè)通氣時(shí)，要加強(qiáng)氧合和通氣監(jiān)測(cè)，常規(guī)用脈率－血氧飽合度及呼氣末CO2監(jiān)測(cè)，必要時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治觯胙鯘舛龋?0％，單側(cè)通氣時(shí)間不宜超過(guò)1h。 4. 確定導(dǎo)管位置：開(kāi)放時(shí)，應(yīng)該兩側(cè)呼吸音相同，且關(guān)閉一側(cè)管腔后，同側(cè)呼吸音消失。均為紅橡膠制成，有F33341四種型號(hào)。喉鏡尖端進(jìn)入氣管后，可見(jiàn)到光彩鮮艷的氣管環(huán)，在頸部可見(jiàn)到光亮點(diǎn)。 【 纖維喉鏡引導(dǎo)插管 】 1. 借助纖維喉鏡可經(jīng)鼻或口腔插入氣管導(dǎo)管。 3. 導(dǎo)管從鼻孔插入，經(jīng)鼻后孔到達(dá)咽喉部。 5. 左手持喉鏡暴露聲門，右手繼續(xù)推進(jìn)導(dǎo)管入聲門，如有困難，可用插管鉗夾持導(dǎo)管尖端送入聲門。 【 明視經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管 】 1. 適應(yīng)證：口腔、頜面手術(shù)要求，張口無(wú)困難者可經(jīng)全麻誘導(dǎo)下明視插管，也可清醒明視插管。 2. 對(duì)病人做好解釋工作，求得病人配合。檢查導(dǎo)管是否誤入食道或插入過(guò)深、過(guò)淺，聽(tīng)診兩肺呼吸音是否相同。 2. 麻醉誘導(dǎo)：一般在面罩通氣下給予全身麻醉藥和肌松藥，用純氧過(guò)度通氣后插管。 7. 插管前聽(tīng)診雙肺呼吸音，以便與插管后對(duì)比。 3. 血壓、心電、SPO2連續(xù)監(jiān)測(cè)。 7. 心跳呼吸停止，需行急救人工呼吸。 4．低溫及控制性降壓。 （4）有條件時(shí)監(jiān)測(cè)呼出氣體麻藥濃度。本法的優(yōu)點(diǎn)在于最大限度地利用了重復(fù)吸入的優(yōu)點(diǎn)，用高流量誘導(dǎo)同時(shí)也起到了去氮作用。 （3） 低流量麻醉方法：低流量麻醉時(shí)，新鮮氣流量多是1L/分鐘，新鮮氣體組成是50％氧氣、50％笑氣，有部分地重復(fù)吸入，因新鮮氣流量大于攝取量自然有剩余氣體排出，在麻醉過(guò)程中麻醉氣體組成成分是有變化的。本法的優(yōu)點(diǎn)是麻醉易加深；而缺點(diǎn)是浪費(fèi)藥及污染室內(nèi)空氣，在低流量時(shí)或吸入氧濃度不夠高時(shí)可引起缺氧。缺點(diǎn)在于長(zhǎng)時(shí)間使用時(shí)可使氣道干燥及喪失熱量，并且由于呼氣中的濕氣、分泌物等可使活瓣失靈，而致呼吸阻力增加。本法的優(yōu)點(diǎn)和開(kāi)放滴醚法一樣，設(shè)備簡(jiǎn)單，機(jī)械無(wú)效腔及呼吸阻力小。 【 吸入麻醉方法 】 1．開(kāi)放式吸入麻醉 （1）開(kāi)放點(diǎn)滴法：常用安全范圍廣的****。 （4）使用方法：地氟醚可單獨(dú)加氧氣用于麻醉誘導(dǎo)，或加用60％笑氣以及和靜脈麻醉藥同用。 4）肌松作用：可明顯增強(qiáng)非去極化肌松藥的作用。 6．地氟醚（Desflurane） （1）藥理作用： 1）循環(huán)系統(tǒng)：與異氟醚相似，可降低血管阻力及平均動(dòng)脈壓，升高靜脈壓，此作用與劑量相關(guān)；但與異氟醚不同的是，淺麻醉下（）心率不改變，深麻醉時(shí)（）與劑量相關(guān)的心率增加。 (3) 禁忌證： 1）1個(gè)月內(nèi)施用吸入全麻，有肝損害病人； 2）本人或家屬對(duì)鹵化麻醉藥有過(guò)敏或有惡性高熱因素者； 3）腎功差慎用。 3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：中樞抑制隨麻醉加深而加重，麻醉過(guò)深可造成全身痙攣，但弱于安氟醚；七氟醚可增加顱內(nèi)壓，降低腦灌注壓。七氟醚對(duì)心肌傳導(dǎo)系統(tǒng)無(wú)影響，也不增加心肌對(duì)外源性兒茶酚胺的敏感性。 6）較長(zhǎng)時(shí)間的N2O麻醉，術(shù)后應(yīng)吸氧1～2h，以防蘇醒期缺氧。麻醉維持期N2O的濃度介于50%～65%之間（氧濃度不宜低于40%）。 (5) 使用方法： 1）麻醉誘導(dǎo)前先用麻醉機(jī)面罩使病人吸純氧5min。 (2) 適應(yīng)證： 1）主要應(yīng)用于復(fù)合麻醉； 2）低濃度（30％）吸入可用于鎮(zhèn)痛（如短小手術(shù)）或某些疾病（如冠心?。┑闹委煈?yīng)用。 2）有惡性高熱家族史病人不應(yīng)使用。 4）肌松作用：異氟醚可產(chǎn)生足夠的肌松作用，可增強(qiáng)非去極化肌松藥的作用，與安氟醚不同的是，還可增強(qiáng)琥珀膽堿的作用。 3. 異氟醚（Isoflurane,Forane） (1) 藥理作用： 1）循環(huán)系統(tǒng)：較同類吸入麻醉藥相比，異氟醚的心血管安全范圍要寬，異氟醚對(duì)心肌有直接的輕微抑制作用；由于它使外周血管阻力下降而使血壓下降；但麻醉不深時(shí)，血壓常較穩(wěn)定；異氟醚使心率稍增快，但心律穩(wěn)定。 (2) 適應(yīng)證： 1）各部位、各種年齡的手術(shù)； 2）重癥肌無(wú)力； 3）嗜鉻細(xì)胞瘤。 2）呼吸系統(tǒng)：對(duì)呼吸道無(wú)刺激、不增加氣道分泌物；對(duì)呼吸有較強(qiáng)的抑制作用。 (5) 使用方法： 1）用于小兒：因有果香味和不刺激氣道適用于小兒麻醉。 (2) 適應(yīng)證： 1）小兒全麻誘導(dǎo)； 2）哮喘、慢性支氣管炎及濕肺病 3）控制性降壓； 4）全麻支持。 2）呼吸系統(tǒng)：對(duì)呼吸道無(wú)刺激；****對(duì)呼吸中樞的抑制作用較強(qiáng)，隨麻醉加深，通氣量逐漸減少。C蒸氣壓20170。 【 注意事項(xiàng) 】 1. 必須在足夠的基礎(chǔ)麻醉下靜滴普魯卡因，嚴(yán)禁在清醒狀態(tài)下用藥； 2. 維持麻醉中應(yīng)經(jīng)常保持病人有淺麻醉征象存在而又不妨礙手術(shù)進(jìn)行為原則，如果病人對(duì)手術(shù)刺激已無(wú)反應(yīng)時(shí)，應(yīng)認(rèn)為麻醉過(guò)深，需進(jìn)一步減慢滴速； 3. 維持麻醉中普魯卡因的滴速，一般只能逐步減慢而不能隨意增快，更忌驟快驟慢的頻繁調(diào)整。 【 適應(yīng)證 】 本法適用范圍廣，頭頸、脊柱、四肢等全身表淺性手術(shù)均可采用；與肌松藥復(fù)合亦適用于胸、腹腔等需要肌肉松弛和行控制呼吸的大手術(shù)。 1. 適應(yīng)證： (1) 門診小手術(shù)； (2) 麻醉誘導(dǎo)和維持，麻醉作用與硫噴妥鈉相似，效果略強(qiáng)； (3) 椎管內(nèi)麻醉輔助用藥； (4) 特殊檢查和治療； (5) ICU病人鎮(zhèn)靜； (6) 哮喘病人麻醉。 2. 用法與劑量： (1) ～（），速度30～60秒注完，維持8～13分鐘，可重復(fù)用藥2～3次，幾乎無(wú)積累作用。 【 乙咪酯靜脈麻醉 】 乙咪酯屬?gòu)?qiáng)效******，起效快，時(shí)效短，蘇醒迅速、完全。 4. 注意事項(xiàng)：使用前用足量阿托品，可減少唾液分泌和減輕心動(dòng)過(guò)緩等副作用。 3. 劑量和用法： (1) 成人用量50～80mg/kg，小兒80～100mg/kg靜注，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)者每隔１～～1/2。