疼痛診療基礎山東大學齊魯醫(yī)院麻醉科(編輯修改稿)
2025-02-04 02:29 本頁面
【文章內容簡介】 疼痛 是一個極其復雜的體驗（感覺或知覺），其產生有特定的神經解剖學基礎，包括 外周感受系統(tǒng) ， 上行傳遞系統(tǒng) ， 中樞整合系統(tǒng) ， 下行傳遞系統(tǒng) 等。而整合又是在多個層次，多種步驟，多種生理化生方式參與的極其復雜的神經活動中進行的。 ? 對疼痛的治療可以追溯的人類文明的最早期，歷史上人們無論從經驗還是從科學方面提出的方法雖然都有不同程度的效果， 但至今沒有找到徹底鎮(zhèn)痛的理想方法。 追其原因是我們對疼痛機制的研究還沒有最后搞清楚。 ? 但近年來的進展使我們有信心在不遠的將來會徹底解決這一醫(yī)學難題。 ? 從已知的疼痛通路方面探討治療疼痛的戰(zhàn)略構想。問題從外科手術切斷疼痛通路治療效果不佳提出。 疼痛的外科治療歷程和啟示： ? 從下面一張 1956年的神經外科手術圖譜可以知道醫(yī)生對疼痛機制的認識和外科治療的方法。 圖 1 手術治療疼痛的各種方法圖示 ⑴、神經切除術（ neurectomy）； ⑵、脊神經后根切除術（ posterior rhizotomy）； ⑶、交感神經切除術（ sympathectomy）； ⑷、李氏神經束切斷術（ Lissauer tractotomy）； ⑸、脊髓切開術（ myelotomy）； ⑹、胸脊髓前側柱切斷術（ thoracic chordotomy）； ⑺、 頸脊髓前側柱切斷術（ cervical chordotomy）； ⑻、三叉神經束切斷術（ trigeminal tractotomy）； 圖 1 手術治療疼痛的各種方法圖示 ⑼、延髓神經束切斷術（ medullary tractotomy）； ⑽、第九對腦神經切除術（ ninth nerve neurectomy）； ⑾、第五對腦神經根切斷術（ fifth nerve rhizotomy）； ⑿、垂體切除術（ hypophysectomy）； ⒀、中腦神經束切斷術（ mesencephalic tractotomy）； ⒁、丘腦切開術（ thalamotomy）； ⒂、腦回切除術（ gyrectomy）； ⒃、前額葉切斷術（ prefrontal lobotomy）。 ? 以上各種方法都沒有根本解決疼痛問題，大部分是一時有部分止痛效果，但很快就無效了，而且?guī)砹撕芏喔弊饔茫o病人帶來了其他的痛苦。究其原因是那時的手術設計者只知道 疼痛的一條傳入通路，而對疼痛的其他機制一無所知。 ? 我要提醒的是現(xiàn)在有不少醫(yī)務工作者仍然是依據(jù)這種原始的理論為思考根據(jù)， 所以對疼痛的治療仍然只強調阻斷一條傳入通路 ，故不能有效的改善疼痛的治療方法。 ? 要知道和疼痛有關的 中樞至少有疼痛感覺、鎮(zhèn)痛、心理情緒三個 ，以及相關的多條傳入傳出通路，真正的解除疼痛的痛苦需要從戰(zhàn)略上控制了所有的這些中樞和通路才能徹底奏效。 ? 希望我們的醫(yī)學科學家能利用現(xiàn)有的和以后新發(fā)展的疼痛機制理論設計出更全面的治療方案，可能需要包括藥物治療、生物基因治療、物理刺激治療、心理治療、手術治療等等， 對不同的疼痛選用其中的一種或幾種聯(lián)合應用的綜合的治療方法才能奏效。 現(xiàn)在的多模式鎮(zhèn)痛（特別對于術后痛、癌性痛等） 快痛的傳導通路和感覺中樞： 任何形式的刺激 只要達到一定強度而成為傷害性刺激時，都能引起疼痛感覺 (algesia, algesithesia)。傷害性刺激作用于皮膚的游離神經末梢時可先后出現(xiàn)兩種性質不同的痛覺，即 快痛 和 慢痛 。 ? 快痛 是一種尖銳而定位明確的刺痛，它的出現(xiàn)和消失均快，由外周神經中有髓的 Aδ類纖維傳導，其傳導速度較快（ 6～ 30m/s），興奮閾值較低。 ? 慢痛 是一種定位不明確的“燒灼痛”，出現(xiàn)慢，消失也慢，常伴有情緒反應和心血管和呼吸功能變化，由外周神經中無髓的 C類纖維傳導，其傳導速度較慢（ ～ 2m/s），興奮閾值較高。 ? 快痛神經脈沖由神經元位于脊神經節(jié)的 Aδ類纖維第一步傳入脊髓后角的投射神經元（ T神經元）。在頭面部是傳入三叉神經感覺核。圍繞著 T神經元有一個閘門神經網絡，在此進行信號處理后，進入第二步。 ? 第二步是神經脈沖由 T神經元發(fā)出經神經纖維交叉到脊髓對側經脊髓丘腦束 （ spinothalamic tractus, STT）到達丘腦 ,主要投射到丘腦的 VPL、 PO、內髓板核群（如 CL, pf）和中線下核（ submedias） ,在此交換第二級神經元后，進入第三步。 ? 第三步是發(fā)自 丘腦的纖維投射到大腦皮層感覺區(qū) ，包括初級感覺皮層（ SⅠ ）和次級感覺皮層（ SⅡ ），產生定位明確的快痛。 ? 除了體表的疼痛外，體壁的痛覺，如胸膜、心包膜、腹膜等受到炎癥、壓迫、摩擦、牽拉等刺激引起的疼痛，統(tǒng)稱為漿膜痛，特點也是定位明確的劇痛，都是屬于快痛。 慢痛的傳導通路和感覺中樞： ? 慢痛神經脈沖是由神經元位于脊神經節(jié)的 C類纖維先傳入脊髓后角，有的還借助后角的李氏背外側束（ Dorsolateral tract of Lissauer）傳遞到其他脊髓節(jié)段的后角，再分別經以下四條通路上行抵達腦干網狀結構、丘腦內側部、邊緣系統(tǒng)等，引起定位不明確的慢痛和情緒反應。 ? 除上述的體表痛外，軀體深部的疼痛也都屬于慢痛，如肌腱、韌帶、肌肉、骨骼、骨膜、關節(jié)等處的疼痛和內臟疼痛都屬于慢痛。故慢痛造成的痛苦更為嚴重。 ? 慢性痛的中樞一般認為是在腦干、丘腦和邊緣系統(tǒng)。 疼痛治療藥物 一、藥物分類： 麻醉藥 A局麻藥 B鎮(zhèn)痛藥 皮質激素類 維生素類 神經變性類 鎮(zhèn)靜類（口服）
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