疼痛診療基礎(chǔ)山東大學(xué)齊魯醫(yī)院麻醉科(編輯修改稿)
2025-02-04 02:29 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 疼痛 是一個極其復(fù)雜的體驗（感覺或知覺），其產(chǎn)生有特定的神經(jīng)解剖學(xué)基礎(chǔ)，包括 外周感受系統(tǒng) ， 上行傳遞系統(tǒng) ， 中樞整合系統(tǒng) ， 下行傳遞系統(tǒng) 等。而整合又是在多個層次，多種步驟，多種生理化生方式參與的極其復(fù)雜的神經(jīng)活動中進(jìn)行的。 ? 對疼痛的治療可以追溯的人類文明的最早期，歷史上人們無論從經(jīng)驗還是從科學(xué)方面提出的方法雖然都有不同程度的效果， 但至今沒有找到徹底鎮(zhèn)痛的理想方法。 追其原因是我們對疼痛機制的研究還沒有最后搞清楚。 ? 但近年來的進(jìn)展使我們有信心在不遠(yuǎn)的將來會徹底解決這一醫(yī)學(xué)難題。 ? 從已知的疼痛通路方面探討治療疼痛的戰(zhàn)略構(gòu)想。問題從外科手術(shù)切斷疼痛通路治療效果不佳提出。 疼痛的外科治療歷程和啟示： ? 從下面一張 1956年的神經(jīng)外科手術(shù)圖譜可以知道醫(yī)生對疼痛機制的認(rèn)識和外科治療的方法。 圖 1 手術(shù)治療疼痛的各種方法圖示 ⑴、神經(jīng)切除術(shù)（ neurectomy）； ⑵、脊神經(jīng)后根切除術(shù)（ posterior rhizotomy）； ⑶、交感神經(jīng)切除術(shù)（ sympathectomy）； ⑷、李氏神經(jīng)束切斷術(shù)（ Lissauer tractotomy）； ⑸、脊髓切開術(shù)（ myelotomy）； ⑹、胸脊髓前側(cè)柱切斷術(shù)（ thoracic chordotomy）； ⑺、 頸脊髓前側(cè)柱切斷術(shù)（ cervical chordotomy）； ⑻、三叉神經(jīng)束切斷術(shù)（ trigeminal tractotomy）； 圖 1 手術(shù)治療疼痛的各種方法圖示 ⑼、延髓神經(jīng)束切斷術(shù)（ medullary tractotomy）； ⑽、第九對腦神經(jīng)切除術(shù)（ ninth nerve neurectomy）； ⑾、第五對腦神經(jīng)根切斷術(shù)（ fifth nerve rhizotomy）； ⑿、垂體切除術(shù)（ hypophysectomy）； ⒀、中腦神經(jīng)束切斷術(shù)（ mesencephalic tractotomy）； ⒁、丘腦切開術(shù)（ thalamotomy）； ⒂、腦回切除術(shù)（ gyrectomy）； ⒃、前額葉切斷術(shù)（ prefrontal lobotomy）。 ? 以上各種方法都沒有根本解決疼痛問題，大部分是一時有部分止痛效果，但很快就無效了，而且?guī)砹撕芏喔弊饔茫o病人帶來了其他的痛苦。究其原因是那時的手術(shù)設(shè)計者只知道 疼痛的一條傳入通路，而對疼痛的其他機制一無所知。 ? 我要提醒的是現(xiàn)在有不少醫(yī)務(wù)工作者仍然是依據(jù)這種原始的理論為思考根據(jù)， 所以對疼痛的治療仍然只強調(diào)阻斷一條傳入通路 ，故不能有效的改善疼痛的治療方法。 ? 要知道和疼痛有關(guān)的 中樞至少有疼痛感覺、鎮(zhèn)痛、心理情緒三個 ，以及相關(guān)的多條傳入傳出通路，真正的解除疼痛的痛苦需要從戰(zhàn)略上控制了所有的這些中樞和通路才能徹底奏效。 ? 希望我們的醫(yī)學(xué)科學(xué)家能利用現(xiàn)有的和以后新發(fā)展的疼痛機制理論設(shè)計出更全面的治療方案，可能需要包括藥物治療、生物基因治療、物理刺激治療、心理治療、手術(shù)治療等等， 對不同的疼痛選用其中的一種或幾種聯(lián)合應(yīng)用的綜合的治療方法才能奏效。 現(xiàn)在的多模式鎮(zhèn)痛（特別對于術(shù)后痛、癌性痛等） 快痛的傳導(dǎo)通路和感覺中樞： 任何形式的刺激 只要達(dá)到一定強度而成為傷害性刺激時，都能引起疼痛感覺 (algesia, algesithesia)。傷害性刺激作用于皮膚的游離神經(jīng)末梢時可先后出現(xiàn)兩種性質(zhì)不同的痛覺，即 快痛 和 慢痛 。 ? 快痛 是一種尖銳而定位明確的刺痛，它的出現(xiàn)和消失均快，由外周神經(jīng)中有髓的 Aδ類纖維傳導(dǎo)，其傳導(dǎo)速度較快（ 6～ 30m/s），興奮閾值較低。 ? 慢痛 是一種定位不明確的“燒灼痛”，出現(xiàn)慢，消失也慢，常伴有情緒反應(yīng)和心血管和呼吸功能變化，由外周神經(jīng)中無髓的 C類纖維傳導(dǎo)，其傳導(dǎo)速度較慢（ ～ 2m/s），興奮閾值較高。 ? 快痛神經(jīng)脈沖由神經(jīng)元位于脊神經(jīng)節(jié)的 Aδ類纖維第一步傳入脊髓后角的投射神經(jīng)元（ T神經(jīng)元）。在頭面部是傳入三叉神經(jīng)感覺核。圍繞著 T神經(jīng)元有一個閘門神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，在此進(jìn)行信號處理后，進(jìn)入第二步。 ? 第二步是神經(jīng)脈沖由 T神經(jīng)元發(fā)出經(jīng)神經(jīng)纖維交叉到脊髓對側(cè)經(jīng)脊髓丘腦束 （ spinothalamic tractus, STT）到達(dá)丘腦 ,主要投射到丘腦的 VPL、 PO、內(nèi)髓板核群（如 CL, pf）和中線下核（ submedias） ,在此交換第二級神經(jīng)元后，進(jìn)入第三步。 ? 第三步是發(fā)自 丘腦的纖維投射到大腦皮層感覺區(qū) ，包括初級感覺皮層（ SⅠ ）和次級感覺皮層（ SⅡ ），產(chǎn)生定位明確的快痛。 ? 除了體表的疼痛外，體壁的痛覺，如胸膜、心包膜、腹膜等受到炎癥、壓迫、摩擦、牽拉等刺激引起的疼痛，統(tǒng)稱為漿膜痛，特點也是定位明確的劇痛，都是屬于快痛。 慢痛的傳導(dǎo)通路和感覺中樞： ? 慢痛神經(jīng)脈沖是由神經(jīng)元位于脊神經(jīng)節(jié)的 C類纖維先傳入脊髓后角，有的還借助后角的李氏背外側(cè)束（ Dorsolateral tract of Lissauer）傳遞到其他脊髓節(jié)段的后角，再分別經(jīng)以下四條通路上行抵達(dá)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、丘腦內(nèi)側(cè)部、邊緣系統(tǒng)等，引起定位不明確的慢痛和情緒反應(yīng)。 ? 除上述的體表痛外，軀體深部的疼痛也都屬于慢痛，如肌腱、韌帶、肌肉、骨骼、骨膜、關(guān)節(jié)等處的疼痛和內(nèi)臟疼痛都屬于慢痛。故慢痛造成的痛苦更為嚴(yán)重。 ? 慢性痛的中樞一般認(rèn)為是在腦干、丘腦和邊緣系統(tǒng)。 疼痛治療藥物 一、藥物分類： 麻醉藥 A局麻藥 B鎮(zhèn)痛藥 皮質(zhì)激素類 維生素類 神經(jīng)變性類 鎮(zhèn)靜類（口服）
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