【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 呼吸道梗阻，不能 合 作者。 【 操作方法 】 病人仰臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè) ， 并 偏 后仰，常規(guī)皮膚消毒 ； 頸淺叢阻滯 在胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)做一皮丘，與皮膚垂直進(jìn)針達(dá)筋膜處，回吸無(wú)血液即注入局麻藥 510ml； 頸深叢阻滯 于胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)，與皮膚垂直方向進(jìn)針，當(dāng)穿刺針達(dá)頸 3 或頸 4 橫突后，將針稍后退離開(kāi)骨質(zhì)并回吸無(wú)腦脊液或血液后，注入局麻藥 58ml，即將該側(cè)的頸深叢阻滯。 【 并發(fā)癥 】 頸交感神經(jīng)阻滯 可 導(dǎo)致霍納綜合癥 ； 喉返神經(jīng)或膈神經(jīng)阻滯引起呼吸功能障礙的危險(xiǎn) ； 局麻藥毒性反應(yīng) ； 誤入蛛網(wǎng)膜下隙引起蛛網(wǎng)膜下腔阻滯 ； 局部出血和血腫形成。 二 臂神經(jīng)叢阻滯 （一）肌間溝阻滯法 【 適應(yīng)證 】 肩部和上肢手術(shù)，但對(duì)前臂及尺側(cè)阻滯效果稍差。 【 操作方法 】 病人仰臥，前臂下垂，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè) ； 10 常規(guī)皮膚 消毒后，鋪治療巾 ； 在環(huán)狀軟骨水平，胸鎖乳突肌外側(cè)觸及前斜角肌，再往外可觸到一凹陷，即肌間溝 ； 穿刺針向背、尾方向刺入，有穿破鞘膜感和異感出現(xiàn)，證明定位正確 ； 回吸無(wú)腦脊液或血液即注入局麻藥 1525ml。 【 并發(fā)癥 】 蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔阻滯，喉返神經(jīng)或膈神經(jīng)阻滯，局部血腫等。 （二）腋路阻滯法 【 適應(yīng)證 】 上肢手術(shù)，尤以前臂和手掌部位手術(shù)最佳。 【 操作方法 】 病人仰臥 ， 上臂外展 90176。 ， 前臂外展 90176。，充分暴露腋窩 ； 常規(guī)消毒皮膚后，鋪治療巾 ； 在腋窩觸及腋動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，將穿刺 針僅靠動(dòng)脈上方向內(nèi)、下方刺入。當(dāng)穿刺針穿破筋膜時(shí)又落空感，針體可隨動(dòng)脈而擺動(dòng)，并可出現(xiàn)上肢異感，說(shuō)明針已進(jìn)入腋鞘內(nèi)。 固定穿刺針，回吸無(wú)血液后注入局麻藥 2040ml。 【 并發(fā)癥 】 血腫，局麻藥毒性反應(yīng)。 硬膜外阻滯 將局麻藥注射到硬膜外隙（硬膜外腔），使部分脊神經(jīng)的傳導(dǎo)功能受到阻滯的麻醉方法，又稱為硬膜外麻醉。有單次和連續(xù)法兩種，一般用連續(xù)法。 【 適應(yīng)證 】 常用于腹部、腰部、盆腔及下肢的手術(shù) ； 頸部、上肢及胸壁的手術(shù)也可在硬膜外腔阻滯下完成 ； 術(shù)后鎮(zhèn)痛。 【 禁忌證 】 不能合作者 ； 穿刺部位感染 ； 有嚴(yán)重凝血功能障礙者，或正在進(jìn)行抗凝治療者 ； 有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病和顱內(nèi)壓升高者 ； 嚴(yán)重低血容量及休克者。 【 操作方法 】 病人體位 常取側(cè)臥位 正中穿刺法（直入法） 在選定穿刺椎間隙行局部浸潤(rùn)麻醉后，以導(dǎo)針穿透皮膚及棘上韌帶。將硬膜外針沿導(dǎo)針孔刺入皮膚、棘上韌帶及棘間韌帶，然后緩慢推進(jìn)。當(dāng)針尖穿過(guò)黃韌帶時(shí)，有阻力突然消失或出現(xiàn)負(fù)壓現(xiàn)象，表示針尖已進(jìn)入硬膜外間隙。 經(jīng) 注射器回抽無(wú)腦脊液流出，注氣無(wú)阻力，證明穿刺成功。 旁正中穿刺法 以選定椎間隙旁開(kāi) 進(jìn)針。局 麻后以導(dǎo)針穿透皮膚，穿刺針 11 沿導(dǎo)針孔向中線與皮膚夾角 75176。推進(jìn)。穿過(guò)棘間韌帶及黃韌帶時(shí)，阻力突然消失或出現(xiàn)負(fù)壓現(xiàn)象，回吸無(wú)腦脊液流出，注氣無(wú)阻力，證明硬膜外穿刺成功。 置管 置管前檢查導(dǎo)管是否通暢，是否有裂痕或殘缺。經(jīng)穿刺針將導(dǎo)管插入硬膜外腔，導(dǎo)管穿過(guò)針口≥ 5cm 時(shí)，一手頂住導(dǎo)管，另一手將穿刺針退出。導(dǎo)管在硬膜外腔的長(zhǎng)度為 34cm 為宜。 骶管阻滯穿刺方法 a 經(jīng)骶骨孔穿刺注入局麻藥阻滯骶神經(jīng)的方法稱骶管阻滯。適用于肛門(mén)、直腸、會(huì)陰部的手術(shù) ； b 病人取仰臥位或側(cè)臥位。先以手指觸及尾骨頂端， 在尾骨上方 34cm 處有 一凹陷點(diǎn)，即為骶骨 孔 。該點(diǎn)的兩旁為骶角，與左右髂后上嵴形成等邊三角形 ； c 在骶骨 孔 行局部浸潤(rùn)后，將穿刺針成 75176。角刺入，當(dāng)穿破覆蓋于骶骨孔的骶骨韌帶時(shí)有明顯的落空感，再將穿刺針改為 20176。 30176。角向前推進(jìn)，即可進(jìn)入骶管 ； d 注射器回吸無(wú)血液或腦脊液、注氣無(wú)阻力后，將局麻藥注入。 【 常用藥物 】 常用局麻藥 藥物 濃度（ %） 一次最大劑量（ mg） 潛伏期（ min） 利多卡應(yīng) 12 400 515 布比卡因 150 1020 羅哌卡因 150 515 【 注藥方法 】 實(shí)驗(yàn)劑量：應(yīng)常規(guī)注入實(shí)驗(yàn)劑量，一般為 2%5%利多卡因 25ml。注藥 5min 后，未出現(xiàn)腰麻癥狀，且在相應(yīng)部位未出現(xiàn)感覺(jué)減退，表明導(dǎo)管位置正確。 追加劑量：連續(xù)法在注入實(shí)驗(yàn)劑量 5min 后，并已靜脈輸液，方可注入追加量。追加量因人而異，一般為實(shí)驗(yàn)劑量的 23倍。注藥后應(yīng)密切觀察生命體征。 維持 量：維持量為處量的 1/21/3. 【 并發(fā)癥 】 穿破蛛網(wǎng)膜 可蛛網(wǎng)膜下隙注藥或于上一椎間隙重新穿刺向上置管。但是硬膜外用藥應(yīng)減量，且有發(fā)生腰麻的可能，應(yīng)密切觀察 ， 以改全麻安全。 局麻藥毒性反應(yīng) 在注藥過(guò)程中，如出現(xiàn)眩暈、耳鳴、舌麻癥狀，多系血管內(nèi)注藥，應(yīng)立即停止注藥，并將導(dǎo)管退離血管，必要時(shí)改全麻。 脊髓損傷 穿刺針觸及脊髓時(shí)，病人肢體有電擊樣異感。輕微者數(shù)分鐘消失，可繼續(xù)行硬膜外麻醉。重者異感持續(xù)不退，應(yīng)放棄硬膜外麻醉并應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，持續(xù) 3d 可減輕并發(fā)癥的程度。 全脊椎麻醉 大量局麻 藥進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙，全部脊神經(jīng)甚至腦神經(jīng)都被阻滯，稱為全脊椎麻醉。如能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并立即進(jìn)行人工呼吸，?？杀苊獍l(fā)生嚴(yán)重后果。強(qiáng)調(diào)應(yīng)用實(shí)驗(yàn)劑量。 導(dǎo)管折斷 斷端留在硬膜外隙者，若無(wú)癥狀，不必強(qiáng)求手術(shù)取出，但應(yīng)加強(qiáng)隨訪。強(qiáng)調(diào)檢查導(dǎo)管質(zhì)量，對(duì)于拔管困難者，可將導(dǎo)管端按無(wú)菌要求保存好帶回病房， 13 天再拔管。 感染 穿刺部位及硬膜外感染非常罕見(jiàn)，要及時(shí)應(yīng)用抗生素治療。 12 硬膜外血腫 穿刺和置管可能損傷硬膜外的血管引起出血，但一般都不至引起嚴(yán)重后果。但有凝血功能障礙者，又發(fā)生硬膜外血腫的危險(xiǎn)。術(shù)后應(yīng)注意下肢 運(yùn)動(dòng)的恢復(fù)情況，如懷疑出現(xiàn)硬膜外血腫者，應(yīng)盡早確診，于 24h 內(nèi)手術(shù)者，多可恢復(fù)神經(jīng)功能。 蛛網(wǎng)膜下腔 硬膜外腔聯(lián)合阻滯 蛛網(wǎng)膜下腔 硬膜外聯(lián)合阻滯是兩種阻滯的聯(lián)合應(yīng)用。其優(yōu)點(diǎn)是麻醉作用起效快、肌肉松弛好 、 鎮(zhèn)痛效果確切；可以滿足長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的要求；局麻藥的血藥濃度比單純 硬膜 外阻滯低；保留硬膜外導(dǎo)管可以用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。 【 適應(yīng)證和禁忌證 】 與蛛網(wǎng)膜下腔阻滯相同 【 操作方法 】 病人體位 常取側(cè)臥位。 穿刺和注藥方法 （ 1） 皮膚消毒后鋪消毒洞巾 確定穿刺點(diǎn)，并于皮膚、棘上韌帶及棘間韌帶做完善的局部浸潤(rùn)麻醉。 （ 2） 一點(diǎn)法 穿刺點(diǎn)在腰 23 或以下的椎間隙。先進(jìn)行硬膜外穿刺，穿刺成功后，取一根長(zhǎng)腰麻針（ 24G ， 120mm）經(jīng)硬膜外穿刺針內(nèi)向前緩慢推進(jìn)至有硬膜突破感。拔出蛛網(wǎng)膜下腔阻滯針芯，見(jiàn)有清亮腦脊液流出，即將配好的蛛網(wǎng)膜下隙阻滯藥物注入蛛網(wǎng)膜下隙。退出蛛網(wǎng)膜下腔阻滯針后，固定硬膜外導(dǎo)管后，囑病人仰臥，按蛛網(wǎng)膜下腔阻滯方法調(diào)節(jié)麻醉平面，直至合適為止。 （ 3） 兩點(diǎn)法 根據(jù)手術(shù)部位選擇適當(dāng)?shù)挠材ね獯┐厅c(diǎn)，先行硬膜外阻滯穿刺并置入導(dǎo)管備用。然后在腰 23或以下椎間隙用筆尖式針蛛網(wǎng)膜下腔阻滯穿刺，穿刺成功后注入已 配好的蛛網(wǎng)膜下腔阻滯藥，并按蛛網(wǎng)膜下腔阻滯方法調(diào)節(jié)平面，直至合適為止。 （ 4） 若蛛網(wǎng)膜下腔阻滯平面或阻滯時(shí)間不能滿足手術(shù)要求時(shí)，可應(yīng)用硬膜外阻滯來(lái)完善。 硬膜外注藥方法 （ 1） 注藥前測(cè)試麻醉平面并記錄。 （ 2） 先注入實(shí)驗(yàn)劑量 %%利多卡因 35ml， 510min 再測(cè)麻醉平面。 （ 3） 如果麻醉平面異常超過(guò)第一次蛛網(wǎng)膜下腔的阻滯平面，且循環(huán)明顯波動(dòng)，導(dǎo)管有可能進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，下次給藥應(yīng)按蛛網(wǎng)膜下腔阻滯藥量給藥。 （ 4） 如果麻醉平面能滿足手術(shù)要求，但未超過(guò)第 1 次蛛網(wǎng)膜下腔阻滯平面，并且血壓脈搏穩(wěn) 定，說(shuō)明硬膜外導(dǎo)管在硬膜外腔，可間斷硬膜外注藥以維持麻醉。但維持量一般不超過(guò)常規(guī)量的 2/3。 （ 5） 每次注藥前應(yīng)常規(guī)輕輕回吸，應(yīng)警惕硬膜外導(dǎo)管誤入蛛網(wǎng)膜下隙。 【 注意事項(xiàng) 】 一點(diǎn)法穿刺是先注入蛛網(wǎng)膜下腔阻滯藥，后置硬外導(dǎo)管。在置管時(shí)，尤其是置管困難時(shí)，應(yīng)有一位麻醉科醫(yī)生觀察蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的效應(yīng)及其對(duì)其生理的影響，以免發(fā)生意外。 當(dāng)啟用硬膜外時(shí)，必須注射實(shí)驗(yàn)劑量以排除硬膜外導(dǎo)管進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙的情況。 因?yàn)閷?duì)硬膜外注藥是否 漏到 蛛網(wǎng)膜下隙尚有爭(zhēng)議。因此，每次注藥應(yīng)小于常規(guī)用 13 量。注藥后密切觀察呼吸和循 環(huán)的變化， 做到 穩(wěn)定。 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯 【 適應(yīng)證 】 下腹部、腰部、盆腔、下肢、肛門(mén)及會(huì)陰部手術(shù)。 【 禁忌證 】 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如脊髓或脊神經(jīng)根病變、腦膜炎等 ； 感染、如膿毒血癥、穿刺部位感染等 ； 脊柱疾病，如脊椎嚴(yán)重畸形、脊柱結(jié)核、強(qiáng)制性脊柱炎等 ； 各種原因引起的休克 ； 不能合作的小兒、精神病病人 ； 合并有嚴(yán)重高血壓、心臟病、外傷失血、腹內(nèi)高壓者等為相對(duì)禁忌癥。 【 操作方法 】 體位 側(cè)臥位為最常用體位；坐位一般用于鞍麻。 穿刺部位 成人應(yīng)在腰 2 以下的腰椎間隙，兒童在腰 3 以 下的腰椎間隙。 穿刺方法 （ 1） 皮膚消毒后鋪消毒洞巾。確定穿刺點(diǎn)，并與皮膚、棘上韌帶及棘間韌帶做完善的局部浸潤(rùn)麻醉。 （ 2）正中穿刺法。將腰麻針經(jīng)穿刺點(diǎn)與皮膚垂直刺入，沿穿刺針軸心方 向 推進(jìn)。依次穿過(guò)皮膚、棘上韌帶及棘間韌帶、黃韌帶和硬脊膜和蛛網(wǎng)膜，進(jìn)入到蛛網(wǎng)膜下隙，取出針芯有腦脊液流出。 （ 3）旁正中穿刺法。穿刺針自距中線 近尾側(cè)刺入，然后穿刺針對(duì)準(zhǔn)中線與皮膚夾角≧ 75176。 ， 穿刺針只穿過(guò)棘間韌帶、黃韌帶、硬脊膜及蛛網(wǎng)膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙。 （ 4）穿刺成功后，固定針體，回吸有腦脊液回流，再將蛛網(wǎng)膜下 腔阻滯藥注入。 常用藥物 %布比卡因 【 并發(fā)癥 】 低血壓 （ 1） 原因：麻醉平面過(guò)高，超過(guò)胸 4，交感神經(jīng)廣泛阻滯，血管擴(kuò)張，回心血量減少。 （ 2） 處理 ： 術(shù)前快速補(bǔ)液膠體 500ml，必要時(shí)應(yīng)用血管活性藥物 ， 如麻黃堿、間羥胺。 惡心、嘔吐 （ 1） 原因：麻醉平面升高，血壓下降，肋間肌部分麻痹而出現(xiàn)呼吸抑制，一過(guò)性腦缺氧。麻醉藥不純或其他原因引起的化學(xué)刺激。 （ 2） 處理：加快輸液或靜脈注入麻黃堿 15mg 使血壓回升，面罩吸氧。 頭痛 （ 1）原因：腦脊液漏出引起的顱內(nèi)壓低， 化學(xué)刺激等。 （ 2）處理：采用細(xì)針或筆尖穿刺針穿刺，硬膜 外 注入 5%10%葡萄糖 1025ml，輸液以增加腦脊液生成量，對(duì)癥治療（包括平臥、針灸及應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥）。 尿潴留 （ 1）原因：膀胱麻痹導(dǎo)致過(guò)度膨脹，手術(shù)刺激，不習(xí)慣 臥位 排尿。 14 （ 2）處理：去除手術(shù)刺激，改變排尿體位。較長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)術(shù)前放置導(dǎo)尿管，以避免發(fā)生膀胱無(wú)力。針灸治療。發(fā)生膀胱無(wú)力時(shí)，可放留置導(dǎo)尿管進(jìn)行潮式引流，約 1周后膀胱收縮功能恢復(fù)再拔出導(dǎo)尿管。 腰、背痛 可能與局部損傷有關(guān)，主要對(duì)癥處理。 控制性降壓 利用藥物和（或）麻醉技術(shù) 使 動(dòng)脈 血壓下降并控制在一定水平，以利于手術(shù)操作，減少手術(shù)失血或改善血流動(dòng)力學(xué)的方法，稱為控制性降壓。 一 適應(yīng)癥和禁忌癥 適應(yīng)證 ⑴ 降低血管張力，提高手術(shù)安全性，如在主動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉及顱內(nèi)血管的手術(shù)時(shí)。 ⑵ 減少手術(shù)滲血，方便手術(shù)操作。如對(duì)血運(yùn)豐富的組織和器官施行手術(shù)，包括髖關(guān)節(jié)和脊柱的手術(shù)；部位較深且精細(xì)的手術(shù)，包括顱后窩、垂體、內(nèi)耳及顯微鏡外科手術(shù)等。 ⑶ 手術(shù)創(chuàng)面較大，減少失血量。 ⑷ 麻醉期間控制過(guò)度血壓升高，防止發(fā)生心血管的并發(fā)癥，如在心肌缺血、急性肺水腫、高血壓危象和心力衰竭時(shí)。 禁忌證 ⑴ 有嚴(yán)重器官疾病者。如心臟病，高血壓病，腦供血不足，肺、肝、腎功能障礙等。 ⑵ 酸堿平衡失調(diào)、低血容量、休克、嚴(yán)重貧血者。 二 施行控制性降壓的基本原則 保證組織器官的血液灌注量，以滿足機(jī)體基本代謝功能的需要。 ⑴ 降壓 是 主要降低外周血管阻力，避免或減輕對(duì)心排出量（ co）的影響 ； ⑵ 維持正常的有效的血管內(nèi)容量 ； ⑶ 手術(shù)野的滲血量有明顯減少，但仍有微量滲血，表現(xiàn)為紅潤(rùn)潮濕；如手術(shù)野蒼白枯燥時(shí)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整血壓水平。 血壓的控制水平 ⑴ 一般認(rèn)為，術(shù)前血壓正常者，控制收縮 血壓不低于 80mmHg，或平均動(dòng)脈血壓（ MAP）在 5065 mmHg； ⑵ 以降低基礎(chǔ)血壓的 30%為標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)術(shù)野滲血情況進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)節(jié)。 控制性降壓的時(shí)間。 （ 1）主要在手術(shù)滲血最多或手術(shù)主要步驟時(shí)實(shí)行降壓，盡量縮短降壓時(shí)