【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎療效優(yōu)于萬(wàn)古霉素。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了新型利耐唑胺耐藥MRSA株、表皮葡萄球菌和腸球菌，并且這與過(guò)度使用利耐唑胺有關(guān)，值得關(guān)注。非對(duì)照研究提示，抗MRSA治療對(duì)支氣管擴(kuò)張、COPD合并肺炎有一定意義，但尚缺乏對(duì)照研究。糖肽類在痰液的滲透性較差，替加環(huán)素尚未批準(zhǔn)用于呼吸道感染。社區(qū)獲得性MRSA 感染，如果為紅霉素敏感株，也可選用克林霉素。應(yīng)加強(qiáng)對(duì)呼吸道MRSA感染與定植的鑒別，減少抗MRSA藥物過(guò)度使用。推薦9： ①建議應(yīng)用糖肽類或利耐唑胺治療MRSA 引起的肺部感染。②不伴肺炎的慢性化膿性肺病或支氣管擴(kuò)張癥患者，抗MRSA治療的臨床意義尚不明確；利耐唑胺有良好肺組織穿透力，可用于此類患者的治療。眼部及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染利耐唑胺可以治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)MRSA感染，但研究較少。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示利耐唑胺在眼部的滲透性好，并且較酸性的萬(wàn)古霉素對(duì)眼部組織的毒性相對(duì)更小。 推薦10：①對(duì)MRSA引起的深部眼睛感染和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，建議應(yīng)用萬(wàn)古霉素單獨(dú)或聯(lián)合利福平治療，根據(jù)藥敏也可選用利耐唑胺或復(fù)方新諾明。②對(duì)靜脈治療無(wú)效的MRSA 腦膜炎，可以考慮萬(wàn)古霉素鞘內(nèi)注射。③慶大霉素、夫西地酸鈉或氯霉素可以用于敏感細(xì)菌引起的眼睛淺部感染。外科手術(shù)感染的預(yù)防性用藥推薦11：①對(duì)有MRSA 定植史或感染史且未清除者，或有MRSA帶菌的高危風(fēng)險(xiǎn)者,在接受外科手術(shù)時(shí)需接受糖肽類預(yù)防感染。如估計(jì)患者有重新出現(xiàn)MRSA 帶菌的可能或患者來(lái)自MRSA 高流行的機(jī)構(gòu)，建議使用糖肽類治療。②對(duì)無(wú)RSA定植的患者，建議應(yīng)用氨基糖苷類預(yù)防葡萄球菌感染。（二）預(yù)防MRSA發(fā)生和傳播定植和感染的患者是醫(yī)院內(nèi)MRSA 的最重要的宿主。在長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)、脊柱科、燒傷科、ICU等，MRSA定植率較高。前鼻孔拭子可以篩查出80%的MRSA攜帶者，結(jié)合其它部位的拭子可以將敏感性提高到92%。沒(méi)有明顯感染征象MRSA帶菌者，是重要的傳染源，可以把MRSA傳播給其他患者或醫(yī)護(hù)人員。建議對(duì)ICU、擬行血管外科或心臟外科手術(shù)的患者、透析患者和老年患者，入院前應(yīng)該進(jìn)行鼻拭子篩查MRSA。醫(yī)護(hù)人員中的鼻部MRSA帶菌者也是一個(gè)MRSA的來(lái)源,有將MRSA傳播給患者的風(fēng)險(xiǎn)。建議短期局部應(yīng)用抗菌藥物或嚴(yán)格遵守消毒隔離制度(口罩、手套、洗手或手消毒等) 。接觸MRSA定植或感染患者的醫(yī)護(hù)人員,應(yīng)篩查是否帶有MRSA菌株。去定植治療，不建議口服萬(wàn)古霉素用于預(yù)防MRSA感染或清除局部定植。對(duì)于軟組織病變，清除MRSA應(yīng)選擇有全身活性的口服制劑或胃腸外制劑，并聯(lián)合使用有效的鼻軟膏(如莫匹羅星) 。已經(jīng)出現(xiàn)莫匹羅星耐藥MRSA株，因此應(yīng)密切監(jiān)測(cè)當(dāng)?shù)氐哪退幥闆r。隔離病房及屏蔽程序:建議將MRSA定植或感染患者在單間病房收治，有條件者應(yīng)收治在負(fù)壓病房進(jìn)行單獨(dú)隔離。對(duì)MRSA患者進(jìn)行診療時(shí),醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該穿著隔離衣并且?guī)б淮涡允痔缀涂谡帧Ｏ词趾褪窒?在處理MRSA患者時(shí),應(yīng)戴一次性手套,并在戴手套前及脫手套后進(jìn)行洗手和手消毒。洗手時(shí)，建議使用含有乙醇的手消液。二、多重耐藥銅綠假單胞菌（MDRPA）（一）　MDRPA的防治策略消除感染危險(xiǎn)因素要盡量避免或減少入住ICU、機(jī)械通氣、高齡、使用多種抗生素等危險(xiǎn)因素。由于經(jīng)手傳播可造成ICU內(nèi)同一克隆MDRPA菌株感染的流行，因此強(qiáng)調(diào)防止致病菌經(jīng)污染的醫(yī)務(wù)人員手、鼻飼液、導(dǎo)尿管及水浴加溫等途徑傳播與擴(kuò)散。主動(dòng)監(jiān)測(cè)并隔離MDRPA感染的患者，實(shí)施環(huán)境衛(wèi)生及隔離等綜合預(yù)防措施可有效地控制克隆菌株擴(kuò)散。盡早拔除各類導(dǎo)管如導(dǎo)尿管、深靜脈置管和氣管插管等可減少侵入機(jī)會(huì)。強(qiáng)調(diào)對(duì)菌株分型及按不同類型進(jìn)行嚴(yán)格隔離，切斷傳播途徑,以防止發(fā)生多重耐藥菌株交叉感染。抗生素治療　 合理使用抗生素是預(yù)防MDRPA的重要手段。要爭(zhēng)取區(qū)分定植PA和感染PA。有條件者要先取標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢測(cè)及藥物敏感試驗(yàn)。目前對(duì)PA有效的藥物主要有第三代頭孢菌素類、氟喹諾酮類藥和β2內(nèi)酰胺類等。在取得感染病原學(xué)證據(jù)之前，,經(jīng)驗(yàn)治療如果使用藥物不當(dāng)，會(huì)導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生。因此對(duì)輕、中度感染盡可能采用窄譜抗生素，對(duì)于嚴(yán)重感染患者的經(jīng)驗(yàn)治療則往往需用廣譜抗生素，調(diào)整用藥時(shí)應(yīng)盡可能采用較窄譜的抗菌藥。不適當(dāng)抗生素療程也是導(dǎo)致MDRPA的危險(xiǎn)因素。ICU患者長(zhǎng)期使用抗生素是產(chǎn)生耐藥菌定植和感染的重要危險(xiǎn)因素?？咕幬锟刂聘鞣N感染后要及時(shí)停藥，防止逐漸減量停藥。目前認(rèn)為在一段時(shí)間內(nèi)采用單一品種輪換使用的方法即抗生素的輪替作用有限，結(jié)果往往是對(duì)第1種抗生素的耐藥菌雖可能減少，但對(duì)第2種抗生素的耐藥菌有明顯增加。對(duì)產(chǎn)ESBLs銅綠假單孢菌的抗菌藥物治療，可以選擇復(fù)方β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑治療（推薦藥物為哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸）、氨基糖苷類聯(lián)合頭霉素類抗菌藥物（推薦藥物阿米卡星、妥布霉素、頭孢西丁、頭孢美唑等），或碳青霉烯類抗菌藥物（推薦藥物為亞胺培南、美羅培南、帕尼培南）。臨床上治療多重耐藥銅綠假單胞菌（MDRPA）多需要選用幾種有效抗生素，單藥使用往往效果不佳。對(duì)MDRPA感染，可首選頭孢哌酮/舒巴坦與阿米卡星或環(huán)丙沙星聯(lián)用。如果效果不佳可采取三聯(lián)用藥，在頭孢哌酮/舒巴坦與阿米卡星聯(lián)用基礎(chǔ)上再加用哌拉西林或頭孢他啶，或頭孢哌酮/舒巴坦與環(huán)丙沙星聯(lián)用基礎(chǔ)上再加用哌拉西林/他唑巴坦；其次阿米卡星分別與頭孢他啶、美羅培南、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦聯(lián)用，環(huán)丙沙星與哌拉西林/他唑巴坦聯(lián)用。另外，磷霉素聯(lián)合頭孢哌酮/舒巴坦為治療多重耐藥銅綠假單胞菌感染提供了一條新的方法。MDRPA治療需要重視基礎(chǔ)病的治療，包括營(yíng)養(yǎng)支持、器官功能支持、充分引流排痰、增強(qiáng)患者機(jī)體抵抗力等。由于腸道是多重耐藥菌的重要貯存庫(kù)，因此選擇性消化道凈化措施如采用口服腸道不吸收抗生素抑制腸道內(nèi)細(xì)菌，對(duì)于防止多重耐藥菌傳播中可能有一定的作用。綜合治療　MDRPA治療需要重視基礎(chǔ)病的治療，包括營(yíng)養(yǎng)支持、器官功能支持、充分引流排痰、增強(qiáng)患者機(jī)體抵抗力等。由于腸道是多重耐藥菌的重要貯存庫(kù)，因此選擇性消化道凈化措施如采用口服腸道不吸收抗生素抑制腸道內(nèi)細(xì)菌，對(duì)于防止多重耐藥菌傳播中可能有一定的作用。四、耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）在我國(guó)，耐萬(wàn)古霉素腸球菌感染的發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)，ＶＲＥ已成為醫(yī)院感染的重要病原菌之一，它的產(chǎn)生對(duì)臨床微生物學(xué)和流行病學(xué)提出了新的挑戰(zhàn)。耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）感染通常發(fā)生在醫(yī)院內(nèi)，我院目前VRE的檢出率尚低，但仍應(yīng)引起足夠重視，避免耐藥菌株的發(fā)生及擴(kuò)散。腸球菌與其他臨床上重要的革蘭陽(yáng)性菌相比，具有更強(qiáng)的天然耐藥性，存在對(duì)頭孢菌素類、部分氟喹諾酮類、氨基糖苷類等多種抗菌藥物天然耐藥。ＶＲＥ感染的治療VRE可在腸道內(nèi)定植，嚴(yán)重的VRE感染通常發(fā)生在抵抗力低下的患者，且常常有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，其有效的抗菌藥物治療顯得尤為重要。通過(guò)檢測(cè)細(xì)菌對(duì)抗菌藥物（如氨芐西林、慶大霉素、萬(wàn)古霉素、紅霉素、氯霉素、利福平、多西環(huán)素、米諾環(huán)素和喹諾酮類、利奈唑胺等）的敏感度，確定使用何種藥