【正文】 得困難且費用又高。因此必須盡最大努力減少以至消除VRE在患者之間的傳播。耐萬古霉素腸球菌已成為醫(yī)院感染的重要病原菌，該菌的傳播流行給醫(yī)院感染的控制和預(yù)防帶來極大困難。我國對萬古霉素的臨床應(yīng)用并非十分廣泛，但也出現(xiàn)了耐藥菌株。因此必須嚴(yán)格控制萬古霉素應(yīng)用的適應(yīng)證，以延緩耐藥性的產(chǎn)生，積極研究和開發(fā)新的抗VRE的藥物，應(yīng)對醫(yī)護人員等進行VRE感染流行的宣傳教育及采取感染控制措施。實驗室也應(yīng)做到快速分離和鑒定VRE，特別是要建立準(zhǔn)確、快速、容易推廣和普及的檢測方法，以阻止VRE感染的傳播和擴散，避免VRE感染引起嚴(yán)重的院內(nèi)感染和多重耐藥菌株的產(chǎn)生。藥師提示：一項對490例VRE患者的研究顯示，利奈唑胺臨床治療成功率及細(xì)菌清除率均達80%以上。利奈唑胺治療VRE感染通常采用600mg，qd或q12h，建議根據(jù)細(xì)菌學(xué)結(jié)果決定治療時間。與萬古霉素等傳統(tǒng)藥物相比，利奈唑胺具有組織穿透性好、治療反應(yīng)率高、不良反應(yīng)少、使用安全與方便等優(yōu)勢。五、多重耐藥鮑曼不動桿菌（MDRAB）（一）抗菌治療的藥物主要的抗生素：碳青霉烯類、舒巴坦制劑、多粘菌素和替加環(huán)素碳青霉烯類抗菌藥物：主要是指亞胺培南和美羅培南，針對不動桿菌，一般認(rèn)為亞胺培南稍強于美羅培南。多黏菌素類：包括多黏菌素B和多黏菌素E，臨床上使用較多的是多黏菌素E，體外藥物敏感性試驗表明，多黏菌素對不動桿菌表現(xiàn)出良好的抗菌活性。ATS指南建議多黏菌素應(yīng)該考慮用于治療碳青霉烯耐藥的不動桿菌呼吸機相關(guān)肺炎。目前多黏菌素治療MDRAB感染的臨床有效率可達25％～60％，而腎毒性的發(fā)生率為8～36％。因而，在使用多黏菌素過程中需要密切監(jiān)測腎功能的變化。舒巴坦：舒巴坦是一種β內(nèi)酰胺酶抑制劑，且對不動桿菌具有獨特的殺菌作用，因為它不僅可以抑制多種β內(nèi)酰胺酶，包括超廣譜β內(nèi)酰胺酶，而且可以直接不可逆地結(jié)合不動桿菌的青霉素結(jié)合蛋白PBP2。Higgins等報道含舒巴坦的復(fù)合制劑是治療MDRAB感染最好的選擇，其中舒巴坦優(yōu)于克拉維酸與三唑巴坦，目前臨床上治療的舒巴坦多以復(fù)合制劑的形式出現(xiàn)，國內(nèi)有氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮／舒巴坦。根據(jù)衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)(Mohnarin) 顯示：鮑曼不動桿菌對抗生素耐藥率低于20%的藥物只有頭孢哌酮/舒巴坦，對亞胺培南為23%，對其他抗菌藥物，包括頭孢菌素、氟喹諾酮類等的耐藥率均在45%以上。替加環(huán)素：是一類新型甘氨酰環(huán)素類抗菌藥物，是半合成的米諾環(huán)素的衍生物，美國FDA于2005年6月17日批準(zhǔn)惠氏的替加環(huán)素(Tigecycline，商品名Tygacil)用于治療18歲及18歲以上復(fù)雜的成人腹內(nèi)感染(CIAI)和復(fù)雜皮膚及其軟組織感染(cSSS1)，包括復(fù)雜闌尾炎、燒傷感染、腹內(nèi)膿腫、深部軟組織感染及潰瘍感染。與四環(huán)素類抗菌藥物類似，替加環(huán)素通過與細(xì)菌核糖體30S亞基結(jié)合，抑制細(xì)菌蛋白的合成，其與核糖體結(jié)合位點的親和力是四環(huán)素的5倍，且可以“逃避”常見的導(dǎo)致四環(huán)素耐藥的外排泵。替加環(huán)素治療鮑曼不動桿菌感染的可行性仍處于研究階段，需要有更進一步的臨床研究來證實其有效性。 治療策略的討論聯(lián)合治療的目的是為了提高抗生素的療效、通過降低藥物劑量減少不良反應(yīng)，以及防止耐藥菌的產(chǎn)生。目前證實有效的聯(lián)合治療有以下幾種：亞胺培南+舒巴坦；亞胺培南+阿米卡星；亞胺培南+妥布霉素；亞胺培南+利福平；利福平+妥布霉素；利福平+多黏菌素；亞胺培南+多黏菌素；亞胺培南+多黏菌素+利福平；頭孢哌酮/舒巴坦+米諾環(huán)素。（二）預(yù)防和控制耐藥的策略目前防治鮑曼不動桿菌最好的辦法是阻止耐藥菌的蔓延和在病房的暴發(fā)流行。醫(yī)務(wù)人員未及時、正確洗手是造成MDRAB在住院患者間傳播的主要因素之一，因此，預(yù)防鮑曼不動桿菌的感染，首先要強調(diào)洗手的重要性。醫(yī)院環(huán)境很容易受到該菌污染，在發(fā)生不動桿菌感染的ICU病房，病人的標(biāo)本、枕頭、儀器、病歷及醫(yī)護人員的手套等分離到的不動桿菌通過脈沖場凝膠電泳(PFGE)證明都是同一來源［38］。因此，需要徹底清潔環(huán)境，及時隔離傳染源，切斷傳播途徑，保護易感者，并積極治療原發(fā)病，盡早去除誘因，同時適當(dāng)限制抗菌藥物的使用。另外，有條件的單位可以運用分子流行病學(xué)的研究手段，對環(huán)境及患者進行主動監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)耐藥菌株。六、在使用各類廣譜、強效抗菌藥物的同時，臨床還應(yīng)加強各類抗菌藥物的不良反應(yīng)，特別應(yīng)注意以下問題：萬古霉素與其他種類抗菌藥物無交叉耐藥，對革蘭氏陰性菌無效。但應(yīng)該注意，與有腎毒性和耳毒性的藥物（如氨基糖苷類、含鉑抗腫瘤藥物等）合用時，可能引起引起腎功能、聽覺的損害及加重，故應(yīng)避免聯(lián)用，必須合用時應(yīng)慎重給藥,并注意監(jiān)測耳、腎功能。靜滴保持在60min以上。碳青霉烯類藥物應(yīng)注意避免與抗癲癇藥丙戊酸合用，因其會引起丙戊酸血藥濃度降低，導(dǎo)致患者癲癇發(fā)作。此外，碳青霉烯類對中樞神經(jīng)系統(tǒng)也存在一定副作用，其中亞胺培南的該項不良反應(yīng)比美羅培南更為強烈。但是美羅培南誘導(dǎo)體內(nèi)細(xì)菌釋放內(nèi)毒素的作用較為強烈，對一些病情危重或體質(zhì)虛弱的患者來說，使用美羅培南應(yīng)該尤為慎重。利奈唑胺應(yīng)該僅用于治療或預(yù)防已經(jīng)證實或者高度懷疑由細(xì)菌引起的感染性疾病，以減少細(xì)菌耐藥及確保本品療效。還應(yīng)注意在應(yīng)用利奈唑胺的患者中有5% ～10%出現(xiàn)骨髓抑制；周圍神經(jīng)病變；皮質(zhì)性盲；個別嚴(yán)重腎損害的報道。事實上，已有報道幾乎所有的抗生素都可引起偽膜性結(jié)腸炎，其嚴(yán)重程度不等，廣譜強效抗菌藥物尤其容易引起該不良反應(yīng)。因此，對于患有胃腸道疾病尤其結(jié)腸炎的病人，均需小心使用抗菌藥物。確定本病后，應(yīng)立即調(diào)整抗生素，改用針對難辨梭狀芽胞桿菌有效的抗生素，以萬古霉素、甲硝唑最為有效。萬古霉素口服不吸收，腸道濃度高，有報道靜脈使用無效。口服消膽胺，發(fā)揮離子交換作用，與梭狀芽胞桿菌毒素結(jié)合排出體外。夫西地酸靜脈用藥時可能出現(xiàn)黃疸。頭胞哌酮/舒巴坦可導(dǎo)致低凝血酶原血癥或出血，合用維生素K可預(yù)防出血；因可引起戒酒硫樣反應(yīng)，用藥期間及治療結(jié)束后72小時內(nèi)應(yīng)避免攝入含酒精飲料。使用青霉素類藥物無論選擇哪種給藥途徑，需詳細(xì)詢問過敏史，用前必須做青霉素皮試。氨基糖苷類均具有耳、腎毒性和神經(jīng)肌肉阻滯作用，因此用藥期間應(yīng)注意監(jiān)測及觀察，出現(xiàn)不良先兆，須及時停藥。四環(huán)素類：8歲以下及過敏者禁用，四環(huán)素類可加重氮質(zhì)血癥，已有腎功能損害者應(yīng)避免使用，但多西環(huán)素及米諾環(huán)素仍可謹(jǐn)慎應(yīng)用。利福霉素類禁用于過敏和出現(xiàn)血小板減少性紫癜的患者。1甲硝唑禁用于過敏者，妊娠3個月內(nèi)避免使用。用藥期間禁止飲用含酒精飲料?？傊?，合理使用抗菌藥物是預(yù)防耐藥菌發(fā)生的重要基礎(chǔ)。細(xì)菌耐藥性一旦產(chǎn)生并非穩(wěn)固不變，在停用有關(guān)藥物一段時間后，敏感性又可逐漸恢復(fù)。根據(jù)細(xì)菌耐藥動態(tài)和發(fā)展趨勢，有計劃地將抗菌藥物分批、分期地交替使用，可能是一項具重要意義的措施。臨床藥學(xué)室2016919 專業(yè)整理分享