【正文】 臨床藥學室2016919 專業(yè)整理分享 。細菌耐藥性一旦產(chǎn)生并非穩(wěn)固不變，在停用有關藥物一段時間后，敏感性又可逐漸恢復。用藥期間禁止飲用含酒精飲料。利福霉素類禁用于過敏和出現(xiàn)血小板減少性紫癜的患者。氨基糖苷類均具有耳、腎毒性和神經(jīng)肌肉阻滯作用，因此用藥期間應注意監(jiān)測及觀察，出現(xiàn)不良先兆，須及時停藥。頭胞哌酮/舒巴坦可導致低凝血酶原血癥或出血，合用維生素K可預防出血；因可引起戒酒硫樣反應，用藥期間及治療結束后72小時內(nèi)應避免攝入含酒精飲料?？诜懓?，發(fā)揮離子交換作用，與梭狀芽胞桿菌毒素結合排出體外。確定本病后，應立即調(diào)整抗生素，改用針對難辨梭狀芽胞桿菌有效的抗生素，以萬古霉素、甲硝唑最為有效。事實上，已有報道幾乎所有的抗生素都可引起偽膜性結腸炎，其嚴重程度不等，廣譜強效抗菌藥物尤其容易引起該不良反應。利奈唑胺應該僅用于治療或預防已經(jīng)證實或者高度懷疑由細菌引起的感染性疾病，以減少細菌耐藥及確保本品療效。此外，碳青霉烯類對中樞神經(jīng)系統(tǒng)也存在一定副作用，其中亞胺培南的該項不良反應比美羅培南更為強烈。靜滴保持在60min以上。六、在使用各類廣譜、強效抗菌藥物的同時，臨床還應加強各類抗菌藥物的不良反應，特別應注意以下問題：萬古霉素與其他種類抗菌藥物無交叉耐藥，對革蘭氏陰性菌無效。因此，需要徹底清潔環(huán)境，及時隔離傳染源，切斷傳播途徑，保護易感者，并積極治療原發(fā)病，盡早去除誘因，同時適當限制抗菌藥物的使用。醫(yī)務人員未及時、正確洗手是造成MDRAB在住院患者間傳播的主要因素之一，因此，預防鮑曼不動桿菌的感染，首先要強調(diào)洗手的重要性。目前證實有效的聯(lián)合治療有以下幾種：亞胺培南+舒巴坦；亞胺培南+阿米卡星；亞胺培南+妥布霉素；亞胺培南+利福平；利福平+妥布霉素；利福平+多黏菌素；亞胺培南+多黏菌素；亞胺培南+多黏菌素+利福平；頭孢哌酮/舒巴坦+米諾環(huán)素。替加環(huán)素治療鮑曼不動桿菌感染的可行性仍處于研究階段，需要有更進一步的臨床研究來證實其有效性。替加環(huán)素：是一類新型甘氨酰環(huán)素類抗菌藥物，是半合成的米諾環(huán)素的衍生物，美國FDA于2005年6月17日批準惠氏的替加環(huán)素(Tigecycline，商品名Tygacil)用于治療18歲及18歲以上復雜的成人腹內(nèi)感染(CIAI)和復雜皮膚及其軟組織感染(cSSS1)，包括復雜闌尾炎、燒傷感染、腹內(nèi)膿腫、深部軟組織感染及潰瘍感染。Higgins等報道含舒巴坦的復合制劑是治療MDRAB感染最好的選擇，其中舒巴坦優(yōu)于克拉維酸與三唑巴坦，目前臨床上治療的舒巴坦多以復合制劑的形式出現(xiàn)，國內(nèi)有氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮／舒巴坦。因而，在使用多黏菌素過程中需要密切監(jiān)測腎功能的變化。ATS指南建議多黏菌素應該考慮用于治療碳青霉烯耐藥的不動桿菌呼吸機相關肺炎。五、多重耐藥鮑曼不動桿菌（MDRAB）（一）抗菌治療的藥物主要的抗生素：碳青霉烯類、舒巴坦制劑、多粘菌素和替加環(huán)素碳青霉烯類抗菌藥物：主要是指亞胺培南和美羅培南，針對不動桿菌，一般認為亞胺培南稍強于美羅培南。利奈唑胺治療VRE感染通常采用600mg，qd或q12h，建議根據(jù)細菌學結果決定治療時間。實驗室也應做到快速分離和鑒定VRE，特別是要建立準確、快速、容易推廣和普及的檢測方法，以阻止VRE感染的傳播和擴散，避免VRE感染引起嚴重的院內(nèi)感染和多重耐藥菌株的產(chǎn)生。我國對萬古霉素的臨床應用并非十分廣泛，但也出現(xiàn)了耐藥菌株。因此必須盡最大努力減少以至消除VRE在患者之間的傳播。因此，我們必須做好VRE實驗室檢測工作。由于VRE感染的發(fā)現(xiàn)和控制都需要所有醫(yī)務人員高度警惕和高標準的操作方法，因此相應的專業(yè)知識和培訓是必要的。嚴格掌握萬古霉素和相關糖肽類抗菌藥物使用的適應證。（七）對于VRE感染的預防醫(yī)院各相關部門必須制定一個檢測、預防、控制VRE感染和暴發(fā)流行的詳細計劃，計劃應包括以下幾個方面：合理掌握萬古霉素使用適應證：在醫(yī)院內(nèi)應用萬古霉素已確證是VRE產(chǎn)生和引起暴發(fā)流行的危險因素。因此我們建議：定期對醫(yī)護人員，尤其是重點工作部門（ICU、麻醉科、外科）工作人員進行VRE定植的篩查；對于外科醫(yī)生如確定VRE定植，建議暫停其手術，避免手術污染；定期對醫(yī)院長期住院患者進行VRE定植的篩查；制定本院VRE定植動態(tài)監(jiān)測體系，觀察變化趨勢。某些VRE定植的患者存在發(fā)生VRE感染的危險，包括血液病患者、腫瘤患者、ICU患者、實體器官（尤其是腹部器官）移植受體。如確切考慮VRE與致病有關，可考慮予以利耐唑胺（VznA型）和替考拉寧（VznB型）治療。因此，在培養(yǎng)出這些細菌時，我們要綜合考慮細菌的致病力和宿主的免疫狀態(tài)?？斩?，經(jīng)中心靜脈導管（四）醫(yī)院獲得性肺炎的治療對于肺部感染的患者，痰培養(yǎng)見到VRE，是否予以抗感染治療，目前意見尚未統(tǒng)一。利耐唑胺600mg，1次/d或間隔12h。建議盡量避免單一用藥，自療程初期即使用不同抗菌藥物聯(lián)合治療；如替考拉寧與慶大霉素聯(lián)用具有明顯的協(xié)同作用。因此，對于此類患者在考慮抗菌藥物治療的同時，必須首先考慮盡早拔除導管，消除感染源。，間隔8h，經(jīng)中心靜脈導管。達托霉素6mg/（kg/d）。在這個聯(lián)合治療方案中，慶大霉素起協(xié)同作用，因此應將其控制在低血漿濃度，以防止所帶來的不良反應（峰濃度不超過4ug/ml）。目前國內(nèi)推薦的治療總原則是根據(jù)藥敏結果選用敏感抗菌藥物、及時、足量、足療程。在泌尿系抗感染治療中，應根據(jù)具體感染部位而決定抗感染療程，建議根據(jù)細菌學（尿培養(yǎng)）結果決定治療時間。利耐唑胺600mg，1次/d或間隔12h。氨芐西林/他唑巴坦3g/次，間隔6h＋慶大霉素（1~）mg/kg。（二）泌尿系VRE感染有研究表明，由于氨芐西林在尿道組織呈高濃度，因而對于VRE所致尿路感染可單獨用氨芐青霉素治療，亦可使用藥物聯(lián)合治療。對于器官移植的患者，出現(xiàn)VRE腹腔感染時，在使用抗VRE抗菌藥物治療的同時，往往建議使用抗真菌藥物（氟康唑400mg/d）預防真菌。對萬古霉素耐藥而對替考拉寧敏感或部分敏感（VanB基因型）：（1），給藥2次/d；（2）聯(lián)合用藥：＋慶大霉素（1~）mg/kg；＋環(huán)丙沙星（或其他喹諾酮類抗菌藥物）每次（200~400）mg間隔12h；（3）利耐唑胺每次600mg，1次/d或間隔12h。建議治療方案如下：　 對萬古霉素和替考拉寧均耐藥（VanA基因型）：（1）若菌株對青霉素類敏感：大劑量氨芐西林/他唑巴坦（8~12g/d，間隔4~6h）；（2）氨芐西林/舒巴坦3g/次，間隔6h＋鏈霉素（~1g/次，間隔12h，或慶大霉素（1~）mg/（），每8小時1次；（3）利耐唑胺600mg，1次/日或間隔12h。及時有效地抗菌藥物治療，往往是決定患者預后的關鍵因素。對于不同部位感染VRE，綜合抗菌藥物敏感性及抗菌藥物在該組織的聚集濃度，決定使用何