【正文】 種抗菌藥物。同時可使用抗菌機(jī)理不同的抗生素聯(lián)合使用，增加藥物的敏感性。ＶＲＥ感染的治療VRE可在腸道內(nèi)定植，嚴(yán)重的VRE感染通常發(fā)生在抵抗力低下的患者，且常常有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，其有效的抗菌藥物治療顯得尤為重要。耐萬古霉素腸球菌（VRE）感染通常發(fā)生在醫(yī)院內(nèi)，我院目前VRE的檢出率尚低，但仍應(yīng)引起足夠重視，避免耐藥菌株的發(fā)生及擴(kuò)散。由于腸道是多重耐藥菌的重要貯存庫，因此選擇性消化道凈化措施如采用口服腸道不吸收抗生素抑制腸道內(nèi)細(xì)菌，對于防止多重耐藥菌傳播中可能有一定的作用。由于腸道是多重耐藥菌的重要貯存庫，因此選擇性消化道凈化措施如采用口服腸道不吸收抗生素抑制腸道內(nèi)細(xì)菌，對于防止多重耐藥菌傳播中可能有一定的作用。另外，磷霉素聯(lián)合頭孢哌酮/舒巴坦為治療多重耐藥銅綠假單胞菌感染提供了一條新的方法。對MDRPA感染，可首選頭孢哌酮/舒巴坦與阿米卡星或環(huán)丙沙星聯(lián)用。對產(chǎn)ESBLs銅綠假單孢菌的抗菌藥物治療，可以選擇復(fù)方β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑治療（推薦藥物為哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸）、氨基糖苷類聯(lián)合頭霉素類抗菌藥物（推薦藥物阿米卡星、妥布霉素、頭孢西丁、頭孢美唑等），或碳青霉烯類抗菌藥物（推薦藥物為亞胺培南、美羅培南、帕尼培南）?？咕幬锟刂聘鞣N感染后要及時停藥，防止逐漸減量停藥。不適當(dāng)抗生素療程也是導(dǎo)致MDRPA的危險因素。在取得感染病原學(xué)證據(jù)之前，,經(jīng)驗(yàn)治療如果使用藥物不當(dāng)，會導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生。有條件者要先取標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢測及藥物敏感試驗(yàn)?？股刂委煛? 合理使用抗生素是預(yù)防MDRPA的重要手段。盡早拔除各類導(dǎo)管如導(dǎo)尿管、深靜脈置管和氣管插管等可減少侵入機(jī)會。由于經(jīng)手傳播可造成ICU內(nèi)同一克隆MDRPA菌株感染的流行，因此強(qiáng)調(diào)防止致病菌經(jīng)污染的醫(yī)務(wù)人員手、鼻飼液、導(dǎo)尿管及水浴加溫等途徑傳播與擴(kuò)散。洗手時，建議使用含有乙醇的手消液。對MRSA患者進(jìn)行診療時,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該穿著隔離衣并且?guī)б淮涡允痔缀涂谡?。已?jīng)出現(xiàn)莫匹羅星耐藥MRSA株，因此應(yīng)密切監(jiān)測當(dāng)?shù)氐哪退幥闆r。去定植治療，不建議口服萬古霉素用于預(yù)防MRSA感染或清除局部定植。建議短期局部應(yīng)用抗菌藥物或嚴(yán)格遵守消毒隔離制度(口罩、手套、洗手或手消毒等) 。建議對ICU、擬行血管外科或心臟外科手術(shù)的患者、透析患者和老年患者，入院前應(yīng)該進(jìn)行鼻拭子篩查MRSA。前鼻孔拭子可以篩查出80%的MRSA攜帶者，結(jié)合其它部位的拭子可以將敏感性提高到92%。（二）預(yù)防MRSA發(fā)生和傳播定植和感染的患者是醫(yī)院內(nèi)MRSA 的最重要的宿主。如估計患者有重新出現(xiàn)MRSA 帶菌的可能或患者來自MRSA 高流行的機(jī)構(gòu)，建議使用糖肽類治療。③慶大霉素、夫西地酸鈉或氯霉素可以用于敏感細(xì)菌引起的眼睛淺部感染。 推薦10：①對MRSA引起的深部眼睛感染和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，建議應(yīng)用萬古霉素單獨(dú)或聯(lián)合利福平治療，根據(jù)藥敏也可選用利耐唑胺或復(fù)方新諾明。眼部及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染利耐唑胺可以治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)MRSA感染，但研究較少。推薦9： ①建議應(yīng)用糖肽類或利耐唑胺治療MRSA 引起的肺部感染。社區(qū)獲得性MRSA 感染，如果為紅霉素敏感株，也可選用克林霉素。非對照研究提示，抗MRSA治療對支氣管擴(kuò)張、COPD合并肺炎有一定意義，但尚缺乏對照研究。利耐唑胺與萬古霉素在治療呼吸道MRSA感染的療效相當(dāng),但利耐唑胺治療MRSA引起的呼吸機(jī)相關(guān)肺炎療效優(yōu)于萬古霉素。去甲萬古霉素與萬古霉素療效相當(dāng)?；仡櫺匝芯匡@示，萬古霉素治療失敗與劑量不足有關(guān)，建議血清谷濃度要在( 15～20) mg/L以上。達(dá)托霉素可以作為萬古霉素的替代選擇。經(jīng)食道超聲心動圖檢查對于評估病情有重要意義。菌血癥和心內(nèi)膜炎推薦8：建議應(yīng)用糖肽類或利耐唑胺治療MRSA菌血癥，療程至少14 d。對于慢性假體感染，應(yīng)進(jìn)行外科清創(chuàng)、取出假體。建議靜脈應(yīng)用糖肽類單獨(dú)治療或聯(lián)合經(jīng)靜脈應(yīng)用利福平或夫西地酸鈉作為首選方案。動物實(shí)驗(yàn)顯示替加環(huán)素單獨(dú)應(yīng)用或與利福平聯(lián)合應(yīng)用對骨和關(guān)節(jié)感染治療有效。利耐唑胺治療人工關(guān)節(jié)感染和慢性骨髓炎有效，但療程超過4周后的不良反應(yīng)發(fā)生率增加，主要為嚴(yán)重的貧血和周圍神經(jīng)病長期應(yīng)用利耐唑胺的不良反應(yīng)較多，需要監(jiān)測肝功能、血常規(guī)和凝血功能。對于復(fù)雜的泌尿系感染，建議應(yīng)用糖肽類或達(dá)托霉素治療。（4）插管部位的感染推薦5：對伴有明顯硬結(jié)、蜂窩組織炎或菌血癥的靜脈輸注部位的嚴(yán)重感染，推薦靜脈應(yīng)用糖肽類或利耐唑胺治療，輕癥感染可以口服藥物治療。③有關(guān)聯(lián)合治療的臨床試驗(yàn)極少，且聯(lián)合治療有增加藥物毒性的風(fēng)險，不建議任何聯(lián)合治療方案。②對于較嚴(yán)重的感染或者有菌血癥高度風(fēng)險的患者,建議應(yīng)用靜脈輸注糖肽類、利耐唑胺或達(dá)托霉素治療。推薦4：①輕癥感染建議應(yīng)用多西環(huán)素和克林霉素治療。體外試驗(yàn)顯示，利耐唑胺或克林霉素可降低葡萄球菌PVL的表達(dá)。利耐唑胺在MRSA的皮膚軟組織感染亞組中顯示出臨床及微生物學(xué)上的微弱優(yōu)勢，后序治療可用口服劑型。并發(fā)蜂窩組織炎、鄰近部位骨髓炎或菌血癥的患者，或糖尿病患者足部潰瘍部位有MRSA定植的患者，應(yīng)考慮針對MRSA進(jìn)行全身治療。周圍無蜂窩組織炎的小膿腫在切開引流后一般不需要抗菌藥物治療。有證據(jù)顯示小的癤腫不必要應(yīng)用抗菌藥物，直徑小于5 cm的病變進(jìn)行引流即可。社區(qū)獲得性皮膚感染分離的MRSA對夫西地酸、莫匹羅星敏感，但對青霉素及紅霉素耐藥率在90%以上，夫西地酸和莫匹羅星治療MRSA所致膿皰病有效。不同器官的MRSA感染，疾病的嚴(yán)重程度不同,選擇的藥物、劑量、療程、給藥途徑有較大差異。MRSA感染的病情嚴(yán)重程度和病死率，均高于甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌(MSSA)。我們應(yīng)加強(qiáng)對呼吸道MRSA感染與定植的鑒別，減少抗MRSA藥物過度使用。萬古霉素聯(lián)合利福平或氨基糖苷類抗菌藥物的作用，未經(jīng)對照研究證實(shí)。在我院最常見的肺部MRSA感染上，萬古霉素一直被認(rèn)為是MRSA 肺炎的標(biāo)準(zhǔn)治療，但其臨床治療失敗率在40%以上。MRSA常見感染的治療：在MRSA高度流行的醫(yī)院或科室，對疑似重度MRSA感染患者，首先經(jīng)驗(yàn)性選擇抗MRSA藥物治療，再根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整到相應(yīng)敏感的藥物。為控制耐藥菌的發(fā)生和傳播，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)多使用一次性手套和加強(qiáng)洗手，減少醫(yī)院內(nèi)交叉感染；住院患者應(yīng)盡量縮短住院時間，減少侵襲性操作以及加強(qiáng)醫(yī)療器械的消毒滅菌。3. 加強(qiáng)隔離和消毒：對產(chǎn)EBSLs細(xì)菌感染者應(yīng)隔離治療。具體措施包括嚴(yán)格抗菌藥物的使用指征，盡量少用第三代頭孢菌素類及青霉素類抗菌藥物。由于編碼ESBLs的質(zhì)粒往往同時還攜帶其它的耐藥基因，因此氨基糖苷類等其它抗菌藥物也需控制使用。合理使用抗菌藥物：有證據(jù)表明，不適當(dāng)?shù)目咕委熓钱a(chǎn)ESBLs細(xì)菌的獨(dú)立預(yù)測因素，包括不必要的延長抗菌藥物治療、不恰當(dāng)?shù)慕o藥劑量、不合理的給藥劑型、錯誤的給藥時間以及不適當(dāng)?shù)念A(yù)防性治療等。肺炎克雷伯菌產(chǎn)生的ESBLs可以造成新生兒病房的耐藥率增高。實(shí)驗(yàn)室檢測有助于明確產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染，便于采取消毒隔離措施。因此,產(chǎn)ESBLs細(xì)菌的