我國常用護理診斷無相關(guān)因素資料(編輯修改稿)
2025-07-26 13:50 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 生活、學習負荷過重；(4)環(huán)境改變；(5)焦慮、恐懼。護理措施：1. 安排有助于睡眠和休息的環(huán)境，如：（1）保持睡眠環(huán)境安靜，避免大聲喧嘩。（2）在病人睡眠時間關(guān)閉門窗、拉上窗簾，夜間睡眠時使用壁燈。（3）保持病室內(nèi)溫度舒適，蓋被適宜。2. 盡量滿足病人以前的入睡習慣和入睡方式。3. 建立與以前相類似的比較規(guī)律的活動和休息時間表。4. 有計劃地安排好護理活動，盡量減少對病人睡眠的干擾。5. 提供促進睡眠的措施，如：（1）睡前減少活動量。（2）睡前避免喝咖啡或濃茶水。（3）睡前熱水泡腳或洗熱水澡，可以做背部按摩。（4）給以止痛措施和舒適的體位。（5）聽輕柔的音樂，或提供娛樂性的讀物。（6）指導病人使用放松技術(shù)，如：緩慢的深呼吸，全身肌肉放松療法等。6. 限制晚飯的飲水量，睡前排尿，必要時，入睡前把便器放在床旁。7. 遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜催眠藥，并評認效果。8. 積極實施心理治療心理護理（參考焦慮、恐懼護理措施）。十二 氣體交換受損定義：個體處于在肺泡和肺毛細血管之間的氧和二氧化碳交換減少的狀態(tài)。診斷依據(jù)：(1)呼吸困難，呈端坐呼吸、三點式呼吸（坐位、兩手放在膝蓋上、上身向前彎曲）、吹氣樣呼吸；(2)低氧血癥，高碳酸血癥，氧飽和度降低；(3)缺氧表現(xiàn)，疲乏無力、精神不振、嗜睡、煩躁不安、頭痛、失眠、心悸、尿少、蛋白尿、血尿素氮增高、血肌酐增高、發(fā)紺、意識障礙等。 [2為必要依據(jù)] 相關(guān)因素：(1)肺部感染引起呼吸道分泌物多而粘稠，影響通氣；(2)呼吸道機械性梗阻；(3)肺部病變廣泛使用有效肺組織減少；(4)肺彈性降低；(5)肺表面活性物質(zhì)減少； 血紅蛋白變性，攜氧能力降低；(7)供氧不足。護理措施： 保持環(huán)境合適的溫濕度，冬季注意保暖，避免冷空氣的吸入?；颊吲P床休息可取半臥位，趴伏在床桌上，也可取端坐位，雙腿下垂。2氧療：鼻導管低流量（1—2L/min）低濃度持續(xù)給氧，避免氧濃度過大引起二氧化碳潴留，并觀察氧療的效果。3．保持呼吸道通暢 指導咳嗽排痰。5．密切監(jiān)測病人血壓、呼吸、脈搏意識狀態(tài)持續(xù)血氧飽和度監(jiān)測、每小時尿量24h出入液量，并做好記錄。6．備好吸引器、氣管插管用具、呼吸機、除顫器，搶救車內(nèi)備齊各種藥品。十三、有皮膚完整性受損的危險【診斷依據(jù)】外部的(環(huán)境的)：溫度過高或過低；化學物質(zhì)；機械因素(壓力/約束力)；放射因素；軀體不能活動；排泄物或分泌物、潮濕。內(nèi)部(軀體的)：服藥、營養(yǎng)狀況(肥胖、消瘦)代謝率改變；循環(huán)改變、色素沉著改變、皮膚充盈度改變、免疫因素、心理因素【預期目標】 1病人能敘述褥瘡的原因及預防方法。2表示愿意參與對壓力性潰瘍的預防。 3病人皮膚保持完整，不發(fā)生褥瘡?！咀o理措施】 評估一次病人皮膚狀況。 維持足夠的體液攝入以保持體內(nèi)充分的水分。制定翻身表，一種姿勢不超過2小時。 受壓發(fā)紅的部位在翻身后1小時仍未消失時，必須增加翻身次數(shù)。病情允許，鼓勵下床活動。避免局部長期受壓。翻身避免托、拉、拽等動作，防止皮膚擦傷。骨隆突部位可墊氣圈或海綿墊。 指導病人每30分鐘至2小時變化一下身體重心。10避免局部刺激，保持床鋪平整、清潔，干燥、無皺褶、無渣屑。11促進局部血液循環(huán)，溫水擦浴一次，受壓部位用熱毛巾按摩____次，或用50%酒精或紅花酒按摩受壓部位。1放取便盆時避免推、拉動作，以免損傷皮膚。1每次更換體位時應觀察容易發(fā)生褥瘡的部位。1使用壓力緩解工具：質(zhì)量好的泡沫褥墊，水褥墊，氣墊床等。1保持功能體位。1每次坐椅時間不超過2小時。1鼓勵攝入充足的營養(yǎng)物質(zhì)和水分。1. 指導病人及家屬出院后的功能鍛煉方法，如何使用輔助器材。病人（家屬）能復述皮膚自護的方法。病人不發(fā)生皮膚損傷。相關(guān)因素與護理措施請參考“皮膚受損”的有關(guān)內(nèi)容十四 便秘定義：個體排便次數(shù)減少，糞便干硬，伴有排便費力。依據(jù)：1. 大便次數(shù)減少。2. 糞便干、硬。3. 左下腹部能觸及包塊。4. 與排便時費力、疼痛。相關(guān)因素：(1)液體攝入量不足；(2)飲食中缺乏粗纖維；(3)活動量少；(4)日常生活規(guī)律改變；(5)藥物影響（濫用緩瀉劑或藥物副作用）； 害怕排便時疼痛（痔、肛裂）；(7)妊娠； 神經(jīng)性疾病致感覺運動障礙；(9)代謝障礙；(10)應激事件致情緒不穩(wěn)定。護理措施：1. 飲食中增加纖維素含量，補充足夠的水份。2. 囑病人在病情允許的范圍內(nèi)適當活動。3. 為臥床病人創(chuàng)造良好的排便環(huán)境。4. 教會并督促病人順腸蠕動方向做腹部按摩。5. 冠心病、高血壓、肝硬化病人應避免用力排便。6. 督促病人生活應有規(guī)律，避免有意識地抑制便意。7. 指導病人養(yǎng)成定時排便的習慣。8. 對直腸疼痛性疾病病人，在排便前可坐浴15分鐘，或肛門處涂潤滑劑，排便后使用柔軟衛(wèi)生紙，保持肛周皮膚清潔。9. 遵醫(yī)囑用緩瀉劑和軟化劑，必要時可低壓灌腸。十五、軀體移動障礙定義：個體獨立移動軀體的能力受限。依據(jù)：(1)不能有目的地在環(huán)境內(nèi)移動，包括床上活動、移動和行走；(2)移動受到強制性約束，如醫(yī)囑限制活動，因牽引或石膏固定而不能移動；(3)肌肉萎縮或無力或控制能力下降；(4)活動的范圍受限；(5)對試圖移動猶豫不決； 活動的協(xié)調(diào)功能障礙。 [2為必要依據(jù)]相關(guān)因素：(1)肌力下降；(2)疼痛；(3)感知或認知受損；(4)神經(jīng)肌肉受損；(5)肌肉骨骼損傷； 嚴重的抑郁、焦慮。護理措施：2. 評估病人軀體移動障礙的程度。3. 提供病人有關(guān)疾病、治療和預后的可靠信息，強調(diào)正面效果。4. 指導和鼓勵病人最大限度地完成自理活動。5. 臥床期間協(xié)助病人洗漱、進食、大小便及個人衛(wèi)生等活動。6. 在移動病人時保證病人的安全。7. 預防不活動的并發(fā)癥，如：（1）保持肢體功能位。（2）協(xié)助病人經(jīng)常翻身，更換體位。（3）嚴密觀察患側(cè)肢體血運和受壓情況，并做肢體按摩。（4）適當使用氣圈、氣墊等抗壓力器材。（5）鼓勵臥床病人清醒時每小時做幾次深呼吸和咳嗽。（6）采用預防便秘的措施（充足的液體量，多纖維飲食，軀體活動，緩瀉劑）。十六皮膚完整性受損（部分見十三）定義：個體的皮膚處于受損的狀態(tài)診斷依
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