我國(guó)常用護(hù)理診斷無(wú)相關(guān)因素資料-文庫(kù)吧資料
2025-07-05 13:50本頁(yè)面
【正文】 5)環(huán)境中有不安全因素存在； 缺乏安全防護(hù)知識(shí)；(7)藥物影響； 年齡因素。相關(guān)因素：(1)疾病因素，如某些風(fēng)濕性疾病、傳染病、心力衰竭、肝腎功能衰竭、出血性疾病、營(yíng)養(yǎng)不良、肥胖、水腫、脫水、皮膚病等；(2)化學(xué)性損傷，如排泄物、分泌物、藥物及其他有害物質(zhì)；(3)溫度性損傷，如燙傷、燒傷、凍傷；(4 )機(jī)械性損傷，如擠壓傷、牽拉傷、擦傷、刀割傷；(5)放射性損傷，如接受放射治療； 醫(yī)療操作損傷，如手術(shù)切口、插管、穿刺等；(7)其他損傷，如蟲咬傷、電擊傷、日光曬傷等； 健康知識(shí)缺乏；(9)年齡因素。（6）采用預(yù)防便秘的措施（充足的液體量，多纖維飲食，軀體活動(dòng)，緩瀉劑）。（4）適當(dāng)使用氣圈、氣墊等抗壓力器材。（2）協(xié)助病人經(jīng)常翻身，更換體位。6. 在移動(dòng)病人時(shí)保證病人的安全。4. 指導(dǎo)和鼓勵(lì)病人最大限度地完成自理活動(dòng)。護(hù)理措施：2. 評(píng)估病人軀體移動(dòng)障礙的程度。依據(jù)：(1)不能有目的地在環(huán)境內(nèi)移動(dòng)，包括床上活動(dòng)、移動(dòng)和行走；(2)移動(dòng)受到強(qiáng)制性約束，如醫(yī)囑限制活動(dòng)，因牽引或石膏固定而不能移動(dòng)；(3)肌肉萎縮或無(wú)力或控制能力下降；(4)活動(dòng)的范圍受限；(5)對(duì)試圖移動(dòng)猶豫不決； 活動(dòng)的協(xié)調(diào)功能障礙。9. 遵醫(yī)囑用緩瀉劑和軟化劑，必要時(shí)可低壓灌腸。7. 指導(dǎo)病人養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。5. 冠心病、高血壓、肝硬化病人應(yīng)避免用力排便。3. 為臥床病人創(chuàng)造良好的排便環(huán)境。護(hù)理措施：1. 飲食中增加纖維素含量，補(bǔ)充足夠的水份。4. 與排便時(shí)費(fèi)力、疼痛。2. 糞便干、硬。相關(guān)因素與護(hù)理措施請(qǐng)參考“皮膚受損”的有關(guān)內(nèi)容十四 便秘定義：個(gè)體排便次數(shù)減少，糞便干硬，伴有排便費(fèi)力。病人（家屬）能復(fù)述皮膚自護(hù)的方法。鼓勵(lì)攝入充足的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和水分。1每次坐椅時(shí)間不超過(guò)2小時(shí)。1使用壓力緩解工具：質(zhì)量好的泡沫褥墊，水褥墊，氣墊床等。1放取便盆時(shí)避免推、拉動(dòng)作，以免損傷皮膚。避免局部刺激，保持床鋪平整、清潔，干燥、無(wú)皺褶、無(wú)渣屑。 指導(dǎo)病人每30分鐘至2小時(shí)變化一下身體重心。 受壓發(fā)紅的部位在翻身后1小時(shí)仍未消失時(shí)，必須增加翻身次數(shù)?！咀o(hù)理措施】 3病人皮膚保持完整，不發(fā)生褥瘡。2表示愿意參與對(duì)壓力性潰瘍的預(yù)防。 1病人能敘述褥瘡的原因及預(yù)防方法。內(nèi)部(軀體的)：服藥、營(yíng)養(yǎng)狀況(肥胖、消瘦)代謝率改變；循環(huán)改變、色素沉著改變、皮膚充盈度改變、免疫因素、心理因素6．備好吸引器、氣管插管用具、呼吸機(jī)、除顫器，搶救車內(nèi)備齊各種藥品。3．保持呼吸道通暢 指導(dǎo)咳嗽排痰?；颊吲P床休息可取半臥位，趴伏在床桌上，也可取端坐位，雙腿下垂。 [2為必要依據(jù)] 相關(guān)因素：(1)肺部感染引起呼吸道分泌物多而粘稠，影響通氣；(2)呼吸道機(jī)械性梗阻；(3)肺部病變廣泛使用有效肺組織減少；(4)肺彈性降低；(5)肺表面活性物質(zhì)減少； 血紅蛋白變性，攜氧能力降低；(7)供氧不足。十二 氣體交換受損定義：個(gè)體處于在肺泡和肺毛細(xì)血管之間的氧和二氧化碳交換減少的狀態(tài)。7. 遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜催眠藥，并評(píng)認(rèn)效果。（6）指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如：緩慢的深呼吸，全身肌肉放松療法等。（4）給以止痛措施和舒適的體位。（2）睡前避免喝咖啡或濃茶水。4. 有計(jì)劃地安排好護(hù)理活動(dòng)，盡量減少對(duì)病人睡眠的干擾。2. 盡量滿足病人以前的入睡習(xí)慣和入睡方式。（2）在病人睡眠時(shí)間關(guān)閉門窗、拉上窗簾，夜間睡眠時(shí)使用壁燈。[2為必要依據(jù)]相關(guān)因素：(1) 疾病因素，如心肺疾病致供氧不足，神經(jīng)衰弱等；(2)心理應(yīng)激；(3)工作、生活、學(xué)習(xí)負(fù)荷過(guò)重；(4)環(huán)境改變；(5)焦慮、恐懼。依據(jù)：主訴難以入睡，間斷睡眠，早醒，有疲乏感。（2）遵醫(yī)囑進(jìn)行超聲霧化或者蒸汽吸入。8. 氣管插管、氣管切開、使用呼吸機(jī)或昏迷的病應(yīng)及時(shí)吸痰。6. 對(duì)于咳嗽時(shí)疼痛患者，可用雙手或教給病人用枕頭捂住疼痛部位如腹部傷口。4. 教給病人有效咳嗽的方法，具體方法是讓病人盡量取坐位或半坐位，先進(jìn)行幾次深呼吸，然后再深吸氣后，用力進(jìn)行兩次短促的咳嗽，將痰從深部咳出。2. 注意病人是否有呼吸困難、紫紺加重、煩躁不安、意識(shí)障礙等呼吸道阻塞情況發(fā)生。[2為必要依據(jù)] 相關(guān)因素：(1)呼吸道感染，分泌物多而粘稠；(2)支氣管阻塞，如平滑肌痙攣、誤吸異物、腫瘤；(3)疼痛懼怕咳嗽；(4)體質(zhì)虛弱、疲乏而無(wú)力咳嗽；(5)神經(jīng)系統(tǒng)疾病致咳嗽反射減弱； 藥物（鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑）影響抑制咳嗽反射；(7)感知或認(rèn)知障礙。2. 聽診肺部干、濕羅音，氣管部位有痰鳴音。十 清理呼吸道無(wú)效定義：個(gè)體處于不能有效地清除呼吸道分泌物而導(dǎo)致呼吸道受阻的狀態(tài)。10. 遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液、抗生素、退熱劑，觀察、記錄降溫效果。8. 出汗后及時(shí)更換衣服，避免影響機(jī)體散熱。6. ℃時(shí)根據(jù)病情選擇不同的降溫方法，如冰袋外敷、酒清擦浴、冰水灌腸，小兒用75%安乃近溶液滴鼻等，降溫后半小時(shí)測(cè)量體溫1次。4. 給予清淡、易消化的高熱量、高蛋白、豐富維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。2. 定時(shí)測(cè)量并記錄體溫。相關(guān)因素：(1)暴露在熱的環(huán)境中；(2)劇烈活動(dòng)；(3)藥物或麻醉；(4)衣著不當(dāng)；(5)代謝率增高； 疾病或外傷；(7)脫水； 出汗能力減低或喪失。九、體溫升高定義：機(jī)體體溫高于正常范圍。14. 注意監(jiān)測(cè)病人體重、血紅蛋白、白蛋白等指標(biāo)的變化情況。12. 對(duì)疼痛的病人，可遵醫(yī)囑在進(jìn)食前半小時(shí)給予止痛處理。10. 必要時(shí)鼓勵(lì)病人少量多餐。8. 進(jìn)餐時(shí)不要立即平臥，應(yīng)保持坐位或半坐位1530分鐘。6. 協(xié)助病人清潔雙手，必要時(shí)清潔口腔。4. 盡量選擇適合病人口味的食物。2. 與病人及家屬一起討論導(dǎo)致病人發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不足的原因。7. 存在吸收障礙。5. 三頭肌皮褶厚度（，）、上臂中圍（，）均小于正常值的60%。（男性標(biāo)準(zhǔn)體重（Kg）=身高（cm100，女性標(biāo)準(zhǔn)體重（Kg）=身高（cm105，）。依據(jù)：形體改變偏輕或超重肥胖1. 按身高與體重之比值計(jì)算，超過(guò)正常平均值的10%~20%相關(guān)因素：(1)攝入食物困難；(2)消化食物困難；(3)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙；(4)代謝需要量增多；(5)不能獲得充足的食物； 厭食或食欲減退；(7)缺乏飲食知識(shí)； 節(jié)食減肥過(guò)度；(9)嘔吐、腹瀉；(10)異食癖。 相關(guān)因素：同上?！ 。ㄋ模┻M(jìn)食自理缺陷 定義：個(gè)體處于自己進(jìn)行或完成進(jìn)食活動(dòng)的能力受損的
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