【正文】 情允許的情況下，適當(dāng)增加白天的身體活動(dòng)量。（3） 病室內(nèi)溫度、濕度適宜，被子厚度適宜。【護(hù)理措施】 安排有助于睡眠/休息的環(huán)境，如：（1） 保持周?chē)h(huán)境安靜，避免大聲喧嘩。 確認(rèn)幫助睡眠的技巧。（二十九）睡眠型態(tài)紊亂【定義】是指?jìng)€(gè)體處于或有危險(xiǎn)處于其休息方式的量和質(zhì)改變，且導(dǎo)致不舒適和影響正常生活的一種狀態(tài)。 配備輔助工具，協(xié)助活動(dòng)。（5） 在活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)不適癥狀，停止活動(dòng)進(jìn)行休息，并以此作為限制最大活動(dòng)量的措施。（3） 有條件時(shí)可保健按摩，達(dá)到放松目的。 教導(dǎo)個(gè)體保存能量的技術(shù)：（1） 把需要的東西放在易拿到的地方。 幫助個(gè)體識(shí)別先后順序，排出不必要的活動(dòng)。（3） 增加疲乏水平的活動(dòng)。 一起分析24h疲乏水平：（1） 能量高峰時(shí)間。 能維持日常生活和社交活動(dòng)?！驹\斷依據(jù)】主要依據(jù)：*主訴有不斷的疲勞感* 無(wú)能力維持常規(guī)活動(dòng)次要依據(jù)：* 感覺(jué)到需要更多能量才能完成常規(guī)任務(wù)* 軀體不適感增加* 情緒不穩(wěn)定或處于易激惹狀態(tài)* 注意力不集中* 做事減少* 嗜睡或不安* 對(duì)外界事物不感興趣/注意力內(nèi)傾* 性欲減低* 發(fā)生意外的可能性增加【預(yù)期目標(biāo)】 解釋疲乏的原因。 有慢性肺功能不全的人，鼓勵(lì)病人在活動(dòng)增加、情緒及身體有壓力時(shí)，使用控制呼吸的技巧（包括噘嘴呼吸法和腹式呼吸法），鼓勵(lì)每日增加活動(dòng)以防“肺功能下降”以及使用適應(yīng)性呼吸技巧以減少呼吸所需的力氣。（3） 協(xié)助生活或活動(dòng)。 認(rèn)識(shí)活動(dòng)時(shí)保存能量的方法：（1） 活動(dòng)中間要休息，一天休息數(shù)次，飯后休息一小時(shí)。（5） 活動(dòng)時(shí)穿舒適的鞋以給足部以支持。（3） 合理安排休息活動(dòng)時(shí)間。 逐漸增加活動(dòng)：（1） 制定活動(dòng)安排和目標(biāo)。（4）休息3分鐘，然后測(cè)量生命體征。（2）如生命體征異常，需增加活動(dòng)時(shí)，應(yīng)與醫(yī)生協(xié)商。 逐漸增加活動(dòng)（確定可能的最大活動(dòng)程度）?！驹\斷依據(jù)】主要依據(jù)：（一定存在，一個(gè)或多個(gè)）*活動(dòng)中：虛弱、頭暈、呼吸困難* 活動(dòng)三分鐘時(shí)：頭暈、呼吸困難；精疲力竭；呼吸24次/分；脈搏95次/分次要依據(jù)：（可能存在）*面色蒼白或發(fā)紺* 意識(shí)模糊* 眩暈【預(yù)期目標(biāo)】 確定降低活動(dòng)耐力的因素。（二十六）床上活動(dòng)障礙【定義】　　個(gè)體處于或有可能處于在床上的活動(dòng)受限的狀態(tài)。（2）非承重技巧。 與理療專(zhuān)家討論是否需要加強(qiáng)鍛煉。（2）力量。 演示安全轉(zhuǎn)移到輪椅。（二十五）借助輪椅活動(dòng)障礙【定義】個(gè)體處于或有可能處于難以獨(dú)立地、安全地移動(dòng)輪椅的狀態(tài)。（7） 每天循序漸進(jìn)的增加行走的長(zhǎng)度。（5） 如果不能行走，幫助病人下床坐輪椅或椅子。（3） 最初幾次下床限時(shí)15分鐘，一天三次。 確定適當(dāng)且安全的、適宜下床走動(dòng)的輔助用具（如，手杖、扶行器、拐杖）：（1） 穿合腳的、結(jié)實(shí)的鞋子（2） 能在斜坡、不平坦的路面上行走，以及上下階梯（3） 認(rèn)識(shí)到可能造成危險(xiǎn)的情況（例如：濕地板、亂扔的地毯） 如果必要的話(huà)，提供循序漸進(jìn)的活動(dòng)：（1） 幫助病人慢慢坐起?！咀o(hù)理措施】 解釋安全行走是完整的活動(dòng)，它涉及到肌肉、骨骼、神經(jīng)、心血管系統(tǒng)以及諸如心理活動(dòng)和定向力這樣的認(rèn)知因素。診斷依據(jù)】*爬階梯能力受損* 需要長(zhǎng)時(shí)間行走的能力受損* 上斜坡行走的能力受損* 在不平坦的路面上行走的能力受損* 通過(guò)路邊彎的部分行走的能力受損【預(yù)期目標(biāo)】個(gè)人將能夠： 表現(xiàn)安全的行走。1 鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的感受。 鼓勵(lì)深呼吸、咳嗽、必要時(shí)吸痰。30min或2h 翻身一次,保持皮膚完整。 鼓勵(lì)適當(dāng)使用輔助器材運(yùn)轉(zhuǎn)。（5）在沒(méi)有協(xié)助的情況下逐漸行走。（3）最初下床限制15分鐘，每天三次。 提供循序漸進(jìn)的活動(dòng)：（1）幫助病人慢慢的呈坐位。 鼓勵(lì)病人使用健側(cè)手臂從事自我照顧的活動(dòng)，并協(xié)助患側(cè)被動(dòng)活動(dòng)。（2）從主動(dòng)的全關(guān)節(jié)活動(dòng)的鍛煉到功能性的活動(dòng)要求逐漸進(jìn)行?！咀o(hù)理措施】 指導(dǎo)病人對(duì)沒(méi)受影響的肢體實(shí)施主動(dòng)的全關(guān)節(jié)活動(dòng)的鍛煉，每天至少四次。 病人報(bào)告活動(dòng)有增加。 病人將能使用安全措施將潛在受傷的危險(xiǎn)減少到最小。 病人臥床期間生活需要得到滿(mǎn)足?！驹\斷依據(jù)】主要依據(jù)：*在特定環(huán)境中，有目的的活動(dòng)能力受到損害* 活動(dòng)范圍受限次要依據(jù)：* 活動(dòng)被約束* 不愿意活動(dòng)【預(yù)期目標(biāo)】 病人在幫助下可以進(jìn)行活動(dòng)。（二十三）軀體移動(dòng)障礙【定義】個(gè)人處于獨(dú)立移動(dòng)軀體的能力受限的狀態(tài)。1與病人共同制定切實(shí)可行的目標(biāo)。提供機(jī)會(huì)來(lái)學(xué)習(xí)和使用控制緊張情緒的技巧。幫助病人確定不能夠直接解決的問(wèn)題，并幫助進(jìn)行減壓自控訓(xùn)練。指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如緩慢的深呼吸，全身肌肉松弛、練氣功、聽(tīng)音樂(lè)。允許病人選擇并參與決定自己的護(hù)理和治療方案。（2） 確定病人面臨自我傷害的危險(xiǎn)并進(jìn)行適當(dāng)干預(yù)。 病人能描述新的應(yīng)對(duì)行為帶來(lái)的積極效果。 病人能確認(rèn)可利用的資源/支持系統(tǒng)。 確定個(gè)人應(yīng)對(duì)形式及其行為產(chǎn)生的結(jié)果。[個(gè)體處在感到或可能感到因?yàn)椋ㄉ眢w的、精神的、行為的或認(rèn)識(shí)的）能力不足而不能充分處理內(nèi)在或外來(lái)的壓力的狀態(tài)。（4） 指導(dǎo)做同樣的事情時(shí)，使用同樣的詞匯。（2） 使用語(yǔ)言和行為相配。1 利用能促進(jìn)聽(tīng)力和理解的因素，如面對(duì)面，減少背景噪音，利用接觸或手勢(shì)協(xié)助交流。 用語(yǔ)言表達(dá)病人對(duì)不能溝通的失望感，并解釋護(hù)士和病人雙方都需要有耐心。 提供病人認(rèn)字、詞卡片、紙板、鉛筆和紙。 與病人交流時(shí)，使用簡(jiǎn)潔語(yǔ)句，語(yǔ)速放慢，重復(fù)關(guān)鍵詞。 當(dāng)病人有興趣試溝通要耐心聽(tīng)。 把信號(hào)燈放在病人手邊。（2）使用帶圖或文字的小卡片表達(dá)常用的短語(yǔ)。【護(hù)理措施】 和病人建立非語(yǔ)言的溝通信息。表示出自我表達(dá)的能力已經(jīng)得到改善。病人能以改變后的溝通方式表達(dá)自己的需要。（二十一）語(yǔ)言溝通障礙【定義】個(gè)體在與人的交往中所需經(jīng)歷的使用或理解語(yǔ)言的能力低于或缺如的狀態(tài)。1 每次坐椅時(shí)間不超過(guò)2小時(shí)。1 使用壓力緩解工具：質(zhì)量好的泡沫褥墊，水褥墊，氣墊床等。1 放取便盆時(shí)避免推、拉動(dòng)作，以免損傷皮膚。 避免局部刺激，保持床鋪平整、清潔，干燥、無(wú)皺褶、無(wú)渣屑。 骨隆突部位可墊氣圈或海綿墊。 避免局部長(zhǎng)期受壓。 受壓發(fā)紅的部位在翻身后1小時(shí)仍未消失時(shí)，必須增加翻身次數(shù)。 維持足夠的體液攝入以保持體內(nèi)充分的水分。 病人皮膚保持完整，不發(fā)生褥瘡。【診斷依據(jù)】外部的(環(huán)境的)：*溫度過(guò)高或過(guò)低* 化學(xué)物質(zhì)* 機(jī)械因素(壓力/約束力)* 放射因素* 軀體不能活動(dòng)* 排泄物或分泌物* 潮濕內(nèi)部(軀體的)：* 服藥* 營(yíng)養(yǎng)狀況(肥胖、消瘦)* 代謝率改變* 循環(huán)改變* 色素沉著改變* 皮膚充盈度改變* 免疫因素* 心理因素【預(yù)期目標(biāo)】 病人能敘述褥瘡的原因及預(yù)防方法。1 如果可能的話(huà)，提供承重的支持（如：用斜床或桌）。1 保持正常的體位，防止并發(fā)癥。 使四肢高于心臟水平（如果有嚴(yán)重的心臟病或呼吸系統(tǒng)疾病，可以禁止這樣做）。 不要按摩發(fā)紅的部。（5） 扶病人起床或從椅子上扶起時(shí)，要使用足夠的人手。（3） 盡量保持病床平坦以減輕下滑摩擦；臥位每次限制在30分鐘。（具體護(hù)理措施參閱便秘） 預(yù)防壓力性潰瘍（褥瘡）：（1） 使用翻身時(shí)間表，通常能緩解容易壓傷的部位。 每小時(shí)對(duì)肺區(qū)進(jìn)行一次聽(tīng)診?！咀o(hù)理措施】 幫助交換身體姿勢(shì)，經(jīng)常從一側(cè)翻向另一側(cè)（如果可能的話(huà)，每小時(shí)交換一次）。 如果可能的話(huà)，對(duì)護(hù)理照顧者做出決定。 在可能的時(shí)候進(jìn)行社會(huì)接觸及活動(dòng)。 全部活動(dòng)范圍。 最良好的肺功能。（十九）有廢用綜合征的危險(xiǎn)【定義】　　由于醫(yī)生囑咐規(guī)定的或因無(wú)法避免的肌肉骨骼不能活動(dòng)，個(gè)體處于或有可能處于軀體系統(tǒng)退化或功能發(fā)生改變的狀態(tài)。 解釋一個(gè)人即使在原因尚不明確的時(shí)候，也可以通過(guò)有意識(shí)地控制呼吸來(lái)學(xué)會(huì)克服過(guò)度換氣。 考慮使用紙袋，進(jìn)行再呼吸呼出的氣體。 使病人與你保持目光接觸，以分散病人的焦慮狀況。 如果知道，說(shuō)出致病因素并說(shuō)出適當(dāng)?shù)膽?yīng)對(duì)方式。（個(gè)體處于因呼吸型態(tài)發(fā)生改變而引起實(shí)際的或潛在的喪失充足換氣的狀態(tài)）。1 如果病情允許，必要時(shí)進(jìn)行體位引流，注意體位引流的時(shí)間應(yīng)在飯前或進(jìn)食后至少間隔1h，以預(yù)防誤吸。1做口腔護(hù)理，Q4h或必要時(shí)。在心臟功能耐受的范圍內(nèi)鼓勵(lì)病人多飲水。 遵醫(yī)囑給予床旁霧化吸入和濕化吸氧，預(yù)防痰液干燥。（4） 指導(dǎo)病人在每一次鼻導(dǎo)管吸痰前后進(jìn)行幾次深呼吸，預(yù)防吸痰引起的低氧血癥。（2） 使用軟的吸痰管預(yù)防損傷呼吸道粘膜。（5） 做完咳嗽運(yùn)動(dòng)后休息。（當(dāng)吸氣時(shí)，肋骨下緣會(huì)降低，并且腹部會(huì)凹下去）。（2） 做橫膈膜式呼吸。 排痰前可協(xié)助病人翻身、拍背，拍背時(shí)要由下向上，由外向內(nèi)。（4） 利用恰當(dāng)?shù)目人约记?，如拍背，有效的咳嗽。?） 用繃帶固定切口，傷口部位。 如果有痰鳴音，幫助病人咳嗽。 保持室溫在18~22℃，濕度在50%~60%。 皮膚顏色正常， 經(jīng)治療和深呼吸后能有效地咳出痰液。（十七）清理呼吸道無(wú)效【定義】　個(gè)體處于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以維持呼吸道通暢的狀態(tài)。（2） 必要時(shí)，稱(chēng)量換下的敷料以估計(jì)液體喪失量。 考慮是否嘔吐、腹瀉、高熱、插管、引流管引起的液體喪失。 監(jiān)測(cè)血漿電解質(zhì)水平、血尿素氮、尿和血漿滲透壓、肌酐、紅血球壓積、血紅蛋白。監(jiān)測(cè)尿比重降低的跡象。 監(jiān)測(cè)攝入量：保證病人每24h最少經(jīng)口攝入1500ml液體量。評(píng)價(jià)病人是否懂得維持適當(dāng)液體量的原因和達(dá)到液體攝入量的方法?！咀o(hù)理措施】在膳食允許的范圍內(nèi)給予病人喜歡的飲品。 維持尿比重在正常范圍內(nèi)?！　　驹\斷依據(jù)】主要依據(jù)：（一定存在，一個(gè)或以上）*經(jīng)口攝入液體量不足* 攝入與排出呈負(fù)平衡* 體重減輕* 皮膚/粘膜干燥次要依據(jù)：（可能存在）* 血清鈉升高* 尿量增加或減少* 尿濃縮或尿頻* 皮膚充盈度下降* 口渴、惡心、食欲不振【預(yù)期目標(biāo)】個(gè)體將能夠： 增加液體攝入量至少2000ml（除非有禁忌癥）。（十六）體液不足【定義】　　個(gè)體所經(jīng)受的血管的、細(xì)胞間的或細(xì)胞內(nèi)的脫水狀態(tài)。（6） 提醒病人如出現(xiàn)患肢紅、腫、異常硬的情況及時(shí)看病。（4） 保護(hù)患肢以免受傷。（2） 在健側(cè)量血壓。 指導(dǎo)病人不穿聯(lián)褲襪或緊身衣、到膝蓋的長(zhǎng)襪，避免兩膝蓋交叉，盡量使兩腿抬高。（3） 烹調(diào)不用鹽，用調(diào)料增加味道（檸檬、龍蒿葉、薄荷）。 指導(dǎo)病人：（1） 讀食品商標(biāo)上鹽的含量?！咀o(hù)理措施】 針對(duì)水腫：（1） 監(jiān)測(cè)皮膚褥瘡跡象（2） 輕柔地洗皮膚皺褶處，小心地擦干（3） 如果可能，避免用膠帶（4） 最少每2h更換體位一次 評(píng)估靜脈淤滯的跡象 在可能情況下（沒(méi)有心衰的禁忌癥），將水腫的肢體置高于心臟的水平?！驹\斷依據(jù)】主要依據(jù)：（一定存在，一條或多條）*水腫（周?chē)镑疚膊浚? 皮膚繃緊且亮次要依據(jù)：* 液體攝入量大于排出量* 呼吸困難* 體重增加【預(yù)期目標(biāo)】 陳述水腫的原因及預(yù)防方法。（十五）體液過(guò)多【定義】個(gè)體經(jīng)受的液體滯留增加和水腫狀態(tài)。 能確認(rèn)尿失禁的成因和治療依據(jù)。（十四）完全性尿失禁【定義】　　是指?jìng)€(gè)體處于在膀胱沒(méi)有滿(mǎn)漲或沒(méi)有意識(shí)到膀胱滿(mǎn)漲的情況下持續(xù)的、不可預(yù)知的排尿的一種狀態(tài)。病人出現(xiàn)尿潴留，必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑肌內(nèi)注射氯化甲酰膽堿等藥物。切記不可強(qiáng)力按壓，以防膀胱破裂?！　??！　??！咀o(hù)理措施】　　若尿潴留是因情緒緊張或焦慮所致，則要安慰病人，消除緊張和焦慮，采取各種方法誘導(dǎo)病人放松情緒。少數(shù)病人雖無(wú)明顯慢性尿潴留梗阻癥狀，但往往已有明顯上尿路擴(kuò)張、腎積水，甚至出現(xiàn)尿毒癥癥狀，如身體虛弱、貧血、呼吸有尿臭味、食欲缺乏、惡心嘔吐、貧血、血清肌酐和尿素氮升高等。　　【診斷依據(jù)】主要依據(jù)：*急性尿潴留發(fā)病突然，膀胱內(nèi)充滿(mǎn)尿液不能排出，脹痛難忍，輾轉(zhuǎn)不安，有時(shí)從尿道溢出部分尿液，但不能減輕下腹部疼痛。 及時(shí)提供便器，協(xié)助老年人穿脫褲子。 向病人介紹環(huán)境，廁所位置。【診斷依據(jù)】主要依據(jù)：*尿急、尿頻（多于每2h排尿一次），膀胱收縮或痙攣次要依據(jù)：* 夜尿（每夜多于2次）*排尿量減少（少于100ml）或量大（多于550ml）* 不能及時(shí)趕到廁所就排尿【預(yù)期目標(biāo)】病人能控制尿液排出。（3） 教授Kegel鍛煉。 對(duì)母親的護(hù)理措施，指導(dǎo)減少懷孕帶來(lái)的腹壓：（1） 避免長(zhǎng)時(shí)間的站立。 解釋壓力性尿失禁和雌性激素分泌的聯(lián)系。（3） 指導(dǎo)病人在排尿過(guò)程中停頓、開(kāi)始、停頓、再開(kāi)始，往返數(shù)次。（2） 對(duì)于前骨盆底肌，想象你正在想中止排尿，收縮肌肉（前后）4秒鐘，然后放松；這樣重復(fù)10次，每天6~10組。 教育病人正確的認(rèn)識(shí)骨盆底肌肉，并通過(guò)鍛煉加強(qiáng)它們的力量（Kegel鍛煉）?！咀o(hù)理措施】 評(píng)估排泄/尿失禁以及液體攝入型態(tài)?！驹\斷依據(jù)】主要依據(jù)：*主訴或觀察到當(dāng)站立、打噴嚏、咳嗽、跑步或提重物而導(dǎo)致尿滴出的現(xiàn)象（通常少于50ml）次要依據(jù)：* 尿頻、尿急【預(yù)期目標(biāo)】個(gè)體將能夠： 報(bào)告壓力性尿