【正文】 面：生活中缺乏目的和意義，無助感，空虛、無能力* 認知方面：（1） 解決問題及決策能力減低（2） 思維靈活性下降（3） 缺乏想象和愿望（4） 無能力計劃、組織和決策（5） 個人顯示出：被動、淡漠、參與照顧不夠，對自己的決定和生活不承擔責任次要依據(jù)：* 生理方面：食欲不振，體重減退* 情感方面?zhèn)€體感到：喉頭有塊狀物已走到邊緣、緊張，對自己和他人沒有信心，脆弱* 個人顯示出：目光接觸減少，回避講話人，用聳肩來對講話人的反應，動機減少、嘆氣、退縮、放棄、抑郁* 認知方面：對所接受信息的整合能力下降；喪失對過去、目前和未來時間的感知；回憶過去的能力下降，思維混亂，無能力有效溝通，不合理的判斷【預期目標】個體將能夠： 坦率和建議性地和他人述說遭遇。 以積極的態(tài)度回憶和評價生活。 考慮自己的價值和意義。 表達目前的樂觀感受。 表達對自己和他人的信心。 表現(xiàn)出能量水平增加，體現(xiàn)于活動中（如，自我照顧，鍛煉、愛好）。 表達出對未來積極的期望。 表現(xiàn)出在活動中有主動性，自我控制和獨立性?！咀o理措施】 對病人表示同情和理解，采用態(tài)度溫和，尊重病人的方式，為病人提供護理。 為病人解決飲食、睡眠、活動上的具體困難。 鼓勵病人用語言表達希望在其生活中的重要性和怎樣重要。 評估和調動個人內在力量（自主性、獨立性、推理、認知能力、精神性）。 創(chuàng)造一個鼓勵表達精神需求的環(huán)境。 給家屬病人提供溝通的機會，鼓勵家屬表達對病人的關心和愛護。 鼓勵病人回想過去的事情，強調他過去的成就，證明他的能力和價值。 鼓勵病人認識自己的能力和潛力。 對兒童的護理措施：（1） 給予誠實的解釋。（2） 討論孩子感興趣的話題。（3） 投入活動。（4） 如合適討論有關幸存者話題。（三十九）知識缺乏【定義】個體處于對有關疾病或治療計劃的認知或技能不足的狀態(tài)?！驹\斷依據(jù)】主要依據(jù)： 用語言表達知識或技能的缺乏或要求信息。 表達了對自己健康狀態(tài)不正確的認識。 不能正確地履行期望的或已確定的健康行為。次要依據(jù)： 不能將治療計劃融入日?；顒?。 顯示和表達出由于錯誤信息或缺乏信息的導致的心理的變化（如焦慮、抑郁等）。【預期目標】通過選擇性的護理措施，護士將做到： 評估個人和家庭的問題以及任何可能影響學習的因素，并根據(jù)不同需要給予個別指導。 使病人改變行為，以便預防疾病、促進健康，或使其適應疾病生活。 改變個人、家庭的態(tài)度和心理反應。 通過評價護理對象所出現(xiàn)的行為變化，來評價指導的效果?！咀o理措施】 通過交談確認病人對疾病和未來生活方式的顧慮，評估學習的需要以及影響學習的因素，給予解釋或指導。 學習時保持病人體位舒適。 提供一個安靜沒有干擾的學習環(huán)境，如：床邊、示教室。 學習開始時，讓病人及家屬明確學習的目的。 讓病人和家屬共同參與計劃和目標的制定過程。 允許學習者選擇其認為最重要的和最想學的內容。 允許和鼓勵學習者可自學有關知識。 幫助學習者把所學到知識運用到日常生活中。 給以清楚，充分的解釋和說明。 使用各種方法提供信息，如：解釋、討論、示教、圖片、書面材料、錄像。1 講述的內容要深入淺出，從熟悉、具體的知識到不太熟悉或抽象的概念過渡。1 一次講授一個概念或一個觀點，避免內容太多，以減少病人疲勞。1 學習新技巧、新內容后，給病人練習或復述信息的機會，并對掌握情況進行反饋。1 記錄學習的進步情況，對學習效果給予肯定和鼓勵。1 學習時盡可能包括技術，以便病人以后能夠得到連續(xù)性支持。1 在病人理解的基礎上教授，必要時重復有關重要信息，直至理解和掌握。1 用非指責的方式指導病人，促進其學習。1 鼓勵病人提出問題，耐心給予解答。1 鼓勵病人有規(guī)律地進行鍛煉。（四十）疼痛【定義】個體經受或敘述有嚴重不適或不舒服的感覺?！驹\斷依據(jù)】主要依據(jù)：病人自述疼痛。次要依據(jù)：* 咬緊牙關或握緊拳頭　　* 繼續(xù)進行以前的活動的能力發(fā)生了改變　　* 焦慮　　* 煩躁　　* 搓擦疼痛部位　　* 呻吟　　* 異常姿勢（膝蓋頂至腹部）　　* 身體不愿意活動或不能動　　* 注意力不集中　　* 睡眠形態(tài)改變　　* 擔心再次受傷　　* 在被碰觸時退縮　　* 睜大或緊閉雙眼　　* 惡心及嘔吐　　【預期目標】個體將能夠： 對他人說出并被證實疼痛的存在。 在采取令人滿意的止痛措施后，說出疼痛減輕的表現(xiàn)（特定的）?！咀o理措施】 增加知識：（1） 向病人解釋疼痛的原因。（2） 告訴病人疼痛會持續(xù)的時間。（3） 向病人詳細解釋診斷的檢查過程，告訴病人將有哪些不舒適的感覺及持續(xù)的大約時間。 為減輕害怕成癮提供正確的信息。 表示你接受病人對疼痛的反應。（1） 承認疼痛的存在。（2） 注意傾聽。（3） 說明你正在檢查疼痛的情況，是因為對疼痛有更好的了解（而不是確定疼痛是否真正存在）。 評估其家庭對于疼痛和治療是否具有誤解。 討論個體感到疼痛加重或減輕的原因。（如：疲勞使疼痛加重或注意力分散使疼痛減輕。）（1） 鼓勵家庭成員交流他們的憂慮（如：擔心如果他們對病人給予過多的注意，病人將會利用疼痛作為繼發(fā)得益的手段）。（2） 評估家庭成員是否懷疑疼痛的存在，并討論對病人的團體和它們之間關系的影響。（3） 鼓勵家庭成員在病人沒有表現(xiàn)出疼痛的時候也要給予關注。 給病人提供白天休息的機會及夜晚無干擾的睡眠時間（當疼痛加重時一定要休息）。 與病人及家屬討論分散注意力療法和其他解除疼痛的療法。 教給一種在急性疼痛發(fā)作時分散注意力的簡便方法（數(shù)圖畫上的東西；數(shù)房間里的任何東西，如：壁紙的圖案；默念數(shù)字；有節(jié)律的呼吸；聽音樂或在疼痛加重時增大音量。） 講解非介入性止痛措施：（1） 放松：* 指導降低骨骼肌緊張程度的技巧，將會減輕疼痛的強度。* 通過搓擦、按摩或熱水擦洗背部來促進放松。* 教一種特殊的放松方法（如：緩慢有節(jié)奏的呼吸或深呼吸，握緊拳頭或打哈欠等）。（2） 皮膚刺激：　　與病人討論各種刺激皮膚的方法及其對減輕疼痛的影響。（如熱療、冷料等方法）。討論下列每一種方法及注意事項：* 熱水瓶，溫水浴盆* 電熱墊，濕熱袋* 仲夏的太陽熱* 薄塑料繃帶包裹疼痛部位以保持體溫（如：膝、肘）討論下列每一種方法及注意事項：* 冷毛巾（擰干）* 冷水浸泡局部* 冰袋、用冰按摩* 解釋使用薄荷制劑的療法和背部按摩法 給病人提供令人滿意的止痛藥。1 使用止痛藥30分鐘后評估一下效果。1 給予準確的信息來更正家庭成員的誤解（如：成癮、對疼痛的懷疑）。（四十一）慢性疼痛【定義】個體處于感到持續(xù)的或斷斷續(xù)續(xù)的疼痛超過6個月的狀態(tài)?！驹\斷依據(jù)】主要依據(jù)：病人自述疼痛已超過6個月（可能是唯一存在的評估依據(jù)）。次要依據(jù)：　　* 社會和家庭關系中斷　　* 身體不活動或不能動　　* 搓擦疼痛部位　　* 骨骼肌緊張　　* 激動　　* 性欲降低　　* 易怒　　* 抑郁　　* 焦慮　　* 自我為中心　　* 心事重重　　* 疲勞　　* 坐立不安　　【預期目標】個體將能夠： 向他人說出并被證實疼痛的存在。 練習用所選擇的、非介入性止痛方法處理疼痛。 具體說出疼痛的改善和（特定的）日常活動增加的情況?！咀o理措施】 參閱疼痛。 通過個人和家庭評估慢性疼痛對個體的生活的影響。（1） 表現(xiàn)（工作、角色的職責）。（2） 社會交往。（3） 財務情況。（4） 日常起居活動（睡眠、飲食、活動、性生活）。（5） 認知/情緒（注意力、抑郁）。（6） 家庭成員的反應。 探討對疼痛和處理過程及副作用的看法，弄清不現(xiàn)實的情況。 討論物理療法和心理療法相結合的處理方法及藥物療法的有效性。 與個人和家庭成員討論各種可用的處理方法（家庭療法、集體療法、行為調整、生物反饋、催眠、針灸、鍛煉計劃）。 討論疼痛造成的痛苦：耐力降低、食欲不振，睡眠不安穩(wěn)，失去樂趣，焦慮、恐懼，很難集中注意立即社會關系和性關系減退。（四十二）惡心【定義】　　個體處于感到喉嚨后部、腹上部或整個腹部有一種起伏的、不舒服感覺的狀態(tài)。這種感覺可能會也可能不會導致嘔吐?！　　驹\斷依據(jù)】　　* 通常會發(fā)生嘔吐，但也可能嘔吐后有此感覺，或只感到惡心卻不發(fā)生嘔吐　　* 伴有面色蒼白、皮膚發(fā)涼濕冷，唾液分泌增多，心動過速，胃腸郁滯及腹瀉　　* 受骨骼及影響伴有吞咽運動　　* 自述惡心或胃難受　　【預期目標】個體將能夠： 自述惡心減輕。 說出不會加重惡心的食物和飲料?！咀o理措施】 解釋惡心可能的原因及持續(xù)時間。 鼓勵病人少食多餐，細嚼慢咽，通?？梢允秤们鍥鑫兜氖澄锖惋嬃?。 從進食的周圍環(huán)境中清除令人不悅目的東西和令人不愉快的氣味。 指導病人避免下列食物：（1） 過熱或冷凍的飲料。（2） 含脂肪和纖維的食物。（3） 辛辣食物。（4） 咖啡因 鼓勵病人進食后采取半斜仰臥位，改變姿勢時動作要緩慢。 教給病人減輕惡心的技巧：（1） 避免接觸準備食物時的氣味和其他氣味的刺激。（2） 進食前要把衣服放寬松。（3） 坐在空氣新鮮的環(huán)境里。（4） 進食后至少2小時內避免平臥。（四十三）焦慮【定義】　　個體或群體處于對模糊的、不具體的威脅感到不安（憂慮）及自主神經系統(tǒng)受到刺激的狀態(tài)?！　　驹\斷依據(jù)】主要依據(jù)：表現(xiàn)出三個方面的癥狀：生理的、情緒的和認知的；癥狀根據(jù)焦慮的程度不同而不同。 生理的：* 心率加快* 血壓增高* 呼吸加快* 盜汗* 瞳孔擴大* 聲音顫抖/聲調改變* 發(fā)抖* 心悸* 惡心或嘔吐* 尿頻* 腹瀉* 失眠* 疲勞和虛弱* 潮紅或蒼白* 口干* 身體疼痛（特別是胸、背、頸部）* 坐立不安* 眩暈/頭昏* 感覺異常* 忽冷忽熱* 厭食 情緒的：個體述說有下列感覺：* 不安* 無助感* 神經緊張* 缺乏自信心* 失去控制* 心理緊張或激動* 無法放松* 預感不幸個體表現(xiàn)出：* 易怒/沒有耐心* 發(fā)火* 哭叫* 易埋怨別人* 受驚反應* 自責及責備別人* 畏縮* 缺乏主動性* 自我否定* 怕與人目光接觸 認知的：* 無法集中注意力* 缺乏對環(huán)境的認識* 健忘* 沉默* 懷念過去而不是考慮現(xiàn)在或未來* 專心過度* 心事重重* 學習能力降低* 意識混亂【預期目標】個體將能夠： 描述自己的焦慮和應對模式。 說明心理的和生理的舒適感提高。 采用有效的應對機制處理焦慮。【護理措施】 評估焦慮程度：輕度、中度、重度、驚恐發(fā)作。 讓對方感到放心和安慰。* 和對方呆在一起。不要向對方提出什么要求或做出什么決定。* 說話平緩，使用簡短語言，坐在對方面前。* 傳遞一種理解情感（如：默默不語、觸摸安撫、任其哭泣或訴說）。 除去多余的刺激（如：把病人帶入比較安靜的房間）；限制與其他焦慮的病人或家庭接觸。 幫助病人認識焦慮，學習或解決問題。* 向上看* 控制呼吸* 放低雙肩* 放慢思維* 改變聲音* 鍛煉* 放松面部改變面部表情* 改變看法想象從遠距離來看這個情況 當造成壓力的情況不可避免時，指導如何中斷焦慮： 探討減輕焦慮的措施（如：聽音樂、放松訓練、有引導的想象、制止思考、按摩） 在適當情況下提供能減輕壓力的活動（如：體育活動，游戲）（四十四）恐懼【定義】　　個體或群體在感知到可識別的危險時所經歷的生理或情緒困擾狀態(tài)?！驹\斷依據(jù)】主要依據(jù)：* 恐懼、驚駭、焦慮和警戒的感覺* 退縮行為、專注于危險的事物、注意缺陷、操作、控制、自我安慰次要依據(jù)：* 主訴恐慌和不能擺脫的感覺* 行為表現(xiàn)：哭泣、攻擊、逃脫、過度警覺、功能損害性制動、強迫性舉止、疑問增多* 內臟與軀體活動：骨骼肌抖動、肌肉緊張、四肢無力心血管表現(xiàn)為 ：心悸、脈快、血壓增加呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)為：氣短、呼吸頻率加快消化系統(tǒng)表現(xiàn)為：食欲不振、惡心/嘔吐、腹瀉/急迫便意、口/喉干泌尿生殖系統(tǒng)表現(xiàn)為：尿頻、尿急皮膚表現(xiàn)為：潮紅或蒼白、出汗、感覺異常中樞神經系統(tǒng)/知覺系統(tǒng)表現(xiàn)為：暈厥、失眠、注意力集中困難、情緒激惹、心不在焉、噩夢、瞳孔增大【預期目標】個體將能夠： 識別和表達恐懼的感覺。 采取一種準確的應對方法?！咀o理措施】 鼓勵病人表達自己的感受，對病人的恐懼表示理解。 給予可以幫助病人減輕恐懼狀態(tài)的言語性和非語言性安慰。如：握住病人雙手，撫摸病人等。 對新入院的病人，詳細介紹環(huán)境、主管醫(yī)生和責任護士，消除病人的陌生感，減輕病人對住院的恐懼。 指導病人使用放松方法，如：緩慢都是呼吸、全身肌肉放松，練氣功，聽音樂等。 提供病人有關醫(yī)院常規(guī)、治療、護理方面的信息。 在病人感到恐懼時或治療過程中，留在病人身邊以增加安全感。 幫助病人確認以前曾使用過的能有效地對付恐懼的方法。