【正文】 慮狀況的病人接觸。（4） 確定病人是否需要鎮(zhèn)定催眠藥。（三十）睡眠剝奪【定義】是指?jìng)€(gè)體處于長(zhǎng)期缺乏持續(xù)的、自然的、周期性睡眠的狀態(tài)?！驹\斷依據(jù)】參閱睡眠型態(tài)紊亂【預(yù)期目標(biāo)】參閱睡眠型態(tài)紊亂【護(hù)理措施】 參閱睡眠型態(tài)紊亂（三十一）健康維持能力改變【定義】由于不健康的生活方式或缺乏處理某一問題的知識(shí)，使個(gè)體或群體處于不能維持健康的狀態(tài)?！驹\斷依據(jù)】主要依據(jù)：*陳述或表現(xiàn)出不健康的生活方式次要依據(jù)：陳述或表現(xiàn)出：* 皮膚和指甲的異常表現(xiàn)* 呼吸系統(tǒng)：經(jīng)常感染、慢性咳嗽、勞累時(shí)呼吸困難* 口腔：舌、粘膜、牙齒異常及藥物有關(guān)的損害* 胃腸系統(tǒng)及營(yíng)養(yǎng)：肥胖、食欲不振、惡液質(zhì)、慢性貧血、慢性胃腸功能紊亂、慢性消化不良* 骨骼?。航?jīng)常肌肉損傷、背和頸部疼痛、伸張性和肌力下降* 泌尿系統(tǒng)：經(jīng)常性器官損害和感染，經(jīng)常用不利于健康的非處方藥* 體質(zhì)方面：慢性疲乏、不舒服、情感淡漠* 感覺神經(jīng)：面部非驚厥性抽搐、頭痛* 心理情緒：情感脆弱、行為異?！绢A(yù)期目標(biāo)】個(gè)體將能夠： 描述維持健康的行為方式。 描述和表現(xiàn)出管理問題的健康行為。 描述需要報(bào)告的癥狀和體征。【護(hù)理措施】 提供正確的健康保健行為知識(shí)：（1） 安全、預(yù)防事故。（2） 健康飲食。（3） 體重控制。（4） 避免藥物濫用。（5） 避免性傳染病。（6） 牙/口腔衛(wèi)生。（7） 計(jì)劃免疫。（8） 規(guī)律的鍛煉習(xí)慣。（9） 壓力管理。（10） 生活方式咨詢。（11） 定期全面體檢及篩查與處理。 決定管理問題所需知識(shí)：（1） 原因 （2） 治療（3） 藥物（4） 飲食（5） 活動(dòng)（6） 危險(xiǎn)因素（7） 并發(fā)癥的癥狀和體征（8） 禁忌癥（9） 跟蹤護(hù)理 評(píng)估是否在需要時(shí)家里有可用資源：（1） 照顧者（2） 經(jīng)費(fèi)（3） 儀器 根據(jù)所需，共同制定改善行為、促進(jìn)健康的計(jì)劃。 了解是否需要推薦其他社區(qū)服務(wù)。（三十二）術(shù)后恢復(fù)延遲【定義】個(gè)人處于或有危險(xiǎn)處于手術(shù)后至開始能進(jìn)行自理活動(dòng)之間的時(shí)間延長(zhǎng)的一種狀態(tài)。【診斷依據(jù)】* 活動(dòng)恢復(fù)推遲* 需要更多時(shí)間恢復(fù)的看法* 需要幫助來完成自理活動(dòng)* 有證據(jù)顯示傷口的恢復(fù)有障礙* 無(wú)食欲（伴隨或不伴隨惡心）* 移動(dòng)困難* 自述疼痛或不舒服【護(hù)理措施】參照相關(guān)護(hù)理診斷的措施。（三十三）自理能力缺陷綜合癥【定義】個(gè)體處于運(yùn)動(dòng)功能或認(rèn)知功能受損，引起進(jìn)行五種自理活動(dòng)的能力降低的狀態(tài)，如：病人處于一種自己沒有能力進(jìn)食或完成活動(dòng)的狀態(tài)，自己進(jìn)行或完成沐浴、衛(wèi)生活動(dòng)的能力受損，不能自己穿上或脫下必要的衣服；不能自己戴上或摘下衣服上的附件；不能系緊衣服；不能維持令人滿意的外表；自己完成入廁活動(dòng)能力受損?！驹\斷依據(jù)】 自我進(jìn)食缺陷：（1） 無(wú)能力切食物或打開包裝。（2） 無(wú)能力把食物送到口中。 沐浴自理缺陷（洗全身、梳頭、刷牙、護(hù)理皮膚和指甲及使用化妝品）：（1） 無(wú)能力或不愿洗全身或身體部分。（2） 無(wú)能力取到水。（3） 無(wú)能力調(diào)整水溫和水流。（4） 不能意識(shí)到對(duì)衛(wèi)生措施的需要。 穿衣自理缺陷：（1） 穿脫衣能力受損。（2） 不能扣系衣服。（3） 不能滿意地修飾自己。（4） 不能拿取或更換衣服。 入廁自理缺陷：（1） 不能或不愿去廁所或使用便具。（2） 不能或不愿進(jìn)行適當(dāng)?shù)母阈l(wèi)生活動(dòng)。（3） 不能移動(dòng)到廁所座便椅上。（4） 解便時(shí)不能脫穿衣褲。（5） 不能沖洗廁所或倒空便器。 使用便器自理缺陷：（1） 打電話困難。（2） 使用交通工具困難。（3） 洗燙衣服困難。（4） 備餐困難。（5） 購(gòu)物困難。（6） 管理錢財(cái)困難。（7） 吃藥困難?！绢A(yù)期目標(biāo)】1. 病人在______h能安全地進(jìn)行自理活動(dòng)。2. 病人做到_____________________(最佳的自理程度)。3. 病人臥床期間生活需要得到滿足。4. 病人恢復(fù)到原來的日常生活自理水平。5. 確定自理活動(dòng)中的嗜好。(如：時(shí)間、物品、地點(diǎn))。6. 經(jīng)幫助后，表現(xiàn)出良好的衛(wèi)生。7. _________時(shí)間能夠表現(xiàn)積極地參與進(jìn)食、穿衣、入廁、沐浴和使用器具等活動(dòng)。8. 描述引起自理缺陷的因素。9. 表現(xiàn)出自我進(jìn)食的能力已經(jīng)得到提高。10. 按預(yù)期的良好水平進(jìn)行沐浴。11. 說出對(duì)身體的清潔感到舒適和滿意?！咀o(hù)理措施】幫助病人接受必要的輔助。與病人一起制定一個(gè)短期目標(biāo)，促進(jìn)學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和減少失敗。鼓勵(lì)病人獨(dú)立完成自理，必要時(shí)給予輔助。對(duì)病人進(jìn)行的活動(dòng)嘗試給以積極的鼓勵(lì)，記錄成功的活動(dòng)項(xiàng)目。臥床期間協(xié)助病人洗嗽、進(jìn)食、大小便、個(gè)人衛(wèi)生等生活護(hù)理。將病人的食物放在易拿的地方。信號(hào)燈放在病人手邊，隨時(shí)給以協(xié)助。在病人活動(dòng)耐力范圍內(nèi)，鼓勵(lì)病人從事部分生活自理活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)。提供病人選擇的機(jī)會(huì)，并讓他計(jì)劃自己的護(hù)理，以減輕無(wú)用感。對(duì)進(jìn)食自理缺陷：（1） 向個(gè)體或家人了解清楚喜歡或不喜歡什么樣食物。（2） 創(chuàng)造令病人清潔、愉快的進(jìn)餐環(huán)境。（3） 為病人分散疼痛。（三十四）進(jìn)食自理缺陷 【定義】 個(gè)人處于進(jìn)行或完成自我進(jìn)食活動(dòng)的能力出現(xiàn)障礙的狀態(tài)。 【診斷依據(jù)】 * 沒有能力切食物或打開包裝 * 沒有能力把食物送到口中 【預(yù)期目標(biāo)】 表現(xiàn)出自我進(jìn)食的能力已經(jīng)得到提高。 告訴他人她/他不能夠自我進(jìn)食。 表現(xiàn)出在需要的時(shí)候有能力使用合適器具。 描述處理措施的原理和程序。 描述引起進(jìn)食缺陷的因素。 【護(hù)理措施】 向病人及家屬了解清楚喜歡或不喜歡什么樣的食物。 確定病人是否需要戴假牙或眼鏡。 提供病人適合就餐的體位，盡可能坐在椅子上或半臥位。 飯前、飯后盡可能提供良好的口腔衛(wèi)生。 為病人進(jìn)行止痛，因?yàn)樘弁磿?huì)影響胃口和自我進(jìn)食的能力。 保證食物的軟、硬度或粘稠度適合病人的咀嚼和吞咽能力。 保持食物的的溫度適當(dāng)，不要過熱或過冷。 給病人提供利于自行進(jìn)餐的環(huán)境和適當(dāng)?shù)挠镁?，如：吸管、勺子? 對(duì)于有感知缺陷的病人： 1） 選擇不同的盤子，幫助病人進(jìn)行區(qū)別。 2） 鼓勵(lì)病人吃用手指能拿住的食物，以促進(jìn)病人的獨(dú)立性。 3） 注意合理放置食物在盤子里的位置。 對(duì)認(rèn)知有缺陷的病人： 1） 提供隔離安靜的環(huán)境，直到病人能夠料理進(jìn)食，不容易分散注意力為止。 2） 讓病人了解進(jìn)餐設(shè)備的位置和使用目的。 （三十五）沐浴或衛(wèi)生自理缺陷 【定義】 個(gè)體處于自我進(jìn)行或完成沐浴或衛(wèi)生活動(dòng)的能力受損的狀態(tài)。 【診斷依據(jù)】 * 不能或不愿清潔全身或部分軀體 * 不能得到水源 * 不能調(diào)節(jié)水溫和水流量 * 沒有感到需要衛(wèi)生措施的能力 【預(yù)期目標(biāo)】 自己洗澡并達(dá)到期望的高水平，或盡量受些限制，但完成洗澡活動(dòng)是滿意的。 敘述對(duì)身體的清潔感到舒適和滿意。 顯示有能力使用輔助器械。 描述引起沐浴/衛(wèi)生缺陷的因素。 說出處理措施的原理和步驟。 【護(hù)理措施】 沐浴時(shí)盡量提供隱蔽條件。 保持浴室溫度溫暖，確保水溫令人滿意。 確保浴室安全（防滑墊，抓扶把手）。 把用具放在病人取用方便的位置。 指導(dǎo)病人沐浴時(shí)間盡量安排在休息好或不忙時(shí)。 對(duì)有認(rèn)知缺陷的病人： （1） 提供不變的沐浴時(shí)間作為固定計(jì)劃的一部分，以幫助減輕意識(shí)混亂。 （2） 指導(dǎo)用語(yǔ)要簡(jiǎn)潔，避免分散注意力，使病人了解清楚沐浴設(shè)備的用途。 （3） 鼓勵(lì)病人對(duì)這次活動(dòng)的重視，但一定要注意觀察病人是否出現(xiàn)疲勞，因疲勞會(huì)加重意識(shí)混亂。 需要時(shí)幫助病人修剪指、趾甲。 對(duì)有視覺缺陷的病人： （1） 把沐浴設(shè)備、呼叫鈴放置在易拿到的地方。 （2） 在你進(jìn)入或離開沐浴區(qū)的時(shí)候，要口頭告知一下。 （3） 觀察病人自己進(jìn)行口腔護(hù)理、梳頭、和面部衛(wèi)生的能力，必要時(shí)幫助刷牙、洗臉和剃須。 對(duì)于有患肢和失去肢體的人： （1） 早晨起床后或晚上睡覺前進(jìn)行沐浴，以避免不必要的穿脫衣服。 （2） 鼓勵(lì)病人在沐浴過程中用鏡子觀察，癱瘓部位的皮膚，檢查皮膚完整性是否完好。 （3） 為再次學(xué)會(huì)使用肢端或適應(yīng)殘廢而提供必要的監(jiān)護(hù)和幫助即可。 記錄獨(dú)立進(jìn)行沐浴/衛(wèi)生能力的提高。（三十六）入廁自理缺陷【定義】個(gè)體處于進(jìn)入或完成入廁活動(dòng)的能力出現(xiàn)障礙的狀態(tài)?！驹\斷依據(jù)】*沒有能力或不愿去廁所或使用便器* 沒有能力坐上便桶或從便桶上站起* 入廁時(shí)不能脫穿衣服* 不能執(zhí)行必要的入廁衛(wèi)生，不能沖洗廁所或便桶【預(yù)期目標(biāo)】 顯示自己上廁所能力增加或自己能應(yīng)對(duì)上廁所的困難。 告訴他人他/她不能夠自我入廁。 表現(xiàn)有能力使用輔助器械上廁所。 描述引起入廁自理缺陷的原因。 說出處理措施的原理和步驟?！咀o(hù)理措施】 評(píng)價(jià)/記錄以前和目前的入廁型態(tài)，制定大概的入廁時(shí)間表。 鼓勵(lì)病人配戴眼鏡或助聽器。 病人入廁時(shí)提供隱蔽性。 了解病人用什么樣的方式表達(dá)入廁的需要。 入廁期間密切監(jiān)測(cè)病人有無(wú)步態(tài)不穩(wěn)、跌倒或暈倒。 給病人足夠的入廁時(shí)間，以避免出現(xiàn)疲勞。 對(duì)有視覺缺陷的病人：（1） 把呼叫器放在病人伸手可及處，并告訴病人有便意時(shí)盡早叫人。（2） 如果有必要的話，使用床上用的便盆和尿壺，一定要把它及手紙放在病人伸手可及處。（3） 在你進(jìn)入或離開入廁區(qū)時(shí)，一定要口頭告知一聲。（4） 觀察病人是否有能力拿到便器，或在沒有幫助的情況下，自己能否到廁所去。（5） 去廁所的通道要保持安全和暢通。 對(duì)于有患肢或失去肢體的人：（1） 鼓勵(lì)病人在入廁過程中察看患部和患肢。（2） 鼓勵(lì)使用專業(yè)治療師和物理治療師教給的移動(dòng)技巧。（3） 提供必要的、適當(dāng)?shù)钠骶?、最大程度地增加病人的?dú)立性。（4） 去廁所的通道要保持安全和暢通。 對(duì)有認(rèn)知缺陷的病人：（1） 每2h，飯前和睡前要提醒病人上廁所。（2） 對(duì)呼叫器要及時(shí)答應(yīng)，以避免失望感和憋不住排便。（3） 用語(yǔ)言指點(diǎn)病人應(yīng)該做什么，并對(duì)成功給予肯定的強(qiáng)化。（4） 鼓勵(lì)穿著正常的衣服（很多意識(shí)混亂的人穿著平常的衣服時(shí)都能夠節(jié)制排便）。了解病人家庭的入廁需求，必要時(shí)建議改造設(shè)施。 （三十七）自我形象紊亂【定義】是指?jìng)€(gè)體處于對(duì)自己身體的知覺方式混亂的狀態(tài)?！　　驹\斷依據(jù)】主要依據(jù)：（一定存在）*對(duì)觀察或察覺的身體結(jié)構(gòu)或功能變化有言語(yǔ)和非語(yǔ)言的否定反應(yīng)，如：羞辱感、窘迫感、內(nèi)疚或厭惡次要依據(jù)：（可能存在）* 對(duì)損傷的身體部分的不看也不摸* 故意遮蓋或過于暴露* 對(duì)身體有一些否定的反應(yīng)，如無(wú)助感、無(wú)力感、無(wú)望感等* 社交參與改變* 對(duì)身體的某部分持排斥態(tài)度* 有自傷行為，如自殘、有自殺企圖、過食或絕食等【預(yù)期目標(biāo)】 實(shí)施新的應(yīng)對(duì)措施。 用語(yǔ)言或行為展現(xiàn)對(duì)外表的接受（穿著、打扮、姿勢(shì)、飲食、自我表現(xiàn)）。 表現(xiàn)出有重獲自我照顧和角色責(zé)任的愿望和能力。 建立新的或恢復(fù)舊的支持系統(tǒng)?！咀o(hù)理措施】 鼓勵(lì)病人表達(dá)對(duì)目前的感受，尤其是與他感覺，思考和看待自我的方式有關(guān)的感受。 鼓勵(lì)病人詢問與健康、治療、治療進(jìn)程、預(yù)后有關(guān)的問題。 承認(rèn)病人對(duì)已存在的或感覺到的身體結(jié)構(gòu)/功能改變的心理反應(yīng)是正常的。 保護(hù)病人的隱私和自尊。 鼓勵(lì)病人進(jìn)行修飾的習(xí)慣。 幫助病人適應(yīng)正常生活，社交活動(dòng)，人際關(guān)系，職業(yè)行動(dòng)的改變。如：經(jīng)常表?yè)P(yáng)和鼓勵(lì)病人以促進(jìn)病人適應(yīng)。 幫助支持系統(tǒng)認(rèn)識(shí)他們?cè)诓∪诵哪恐械膬r(jià)值和重要性。 提供跟有相同經(jīng)歷的人在一起的機(jī)會(huì)。 對(duì)于喪失身體部位或身體機(jī)能的病人：（1） 估計(jì)他本人對(duì)這種喪失可能會(huì)做出的反應(yīng)，如否認(rèn)、震驚、憤怒和抑郁等。（2） 注意他人對(duì)這種喪失的反應(yīng)效果，鼓勵(lì)與親人相互交流各自的感覺。（3） 讓病人傾訴他們的感覺和悲傷。（4） 用角色扮演幫助他們溝通。幫助決定采用外科整形手術(shù)來改變形象：（1） 盡可能快地用義肢/義體替換喪失的部位。（2） 鼓勵(lì)局部觀察。（3） 鼓勵(lì)局部觸摸。1對(duì)于由化療引起的異常的病人：（1） 討論脫發(fā)、停經(jīng)、短期或永久不孕，雌性激素減少，陰道干燥，粘膜炎的可能。（2） 解釋那些部位毛發(fā)可能脫落（頭、眼睫毛、眉毛、以及腋下，陰部和腿部的毛）。（3） 解釋這些毛發(fā)在治療后會(huì)再生，但也許在質(zhì)地上和顏色上有所變化。（4） 建議病人買假發(fā)并在頭發(fā)脫落之前戴上它，向美容師請(qǐng)教怎樣使假發(fā)看起來多樣的訣竅。（5） 通過以下方法教導(dǎo)他們盡量減少頭發(fā)脫落：* 避免過多用洗發(fā)露，每周使用護(hù)發(fā)素兩次。* 輕柔地把頭發(fā)拍擦干。* 避免使用電吹風(fēng)和卷發(fā)器。* 避免使用發(fā)帶，發(fā)夾撕扯頭發(fā)。* 不要染發(fā)，避免使用任何噴灑在頭發(fā)上的發(fā)水，染發(fā)劑。1允許與他人有機(jī)會(huì)交談感受和恐懼。1幫助親人確認(rèn)病人的積極方面和分享這些積極方面的方式。（三十八）絕望【定義】　　是一種持續(xù)的、主觀的情緒狀態(tài)，在這種情況下個(gè)體對(duì)于所期望的事情或需要解決的問題，覺得沒有任何的選擇機(jī)會(huì)或辦法，而且無(wú)法用自己的能力實(shí)現(xiàn)個(gè)人的目標(biāo)。【診斷依據(jù)】主要依據(jù)：*表達(dá)出深重、不可對(duì)抗、持續(xù)的對(duì)情境淡漠的反應(yīng)，這些情境難以用語(yǔ)言描述并要依賴別人* 生理方面：對(duì)刺激反應(yīng)慢，缺乏能量，睡眠增加* 情緒方